Las guías de práctica clínica recomiendan establecer redes regionales como el sistema de atención más adecuado en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Existe información sobre el número mínimo de procedimientos de angioplastia primaria (ICPP) por centro y operador para garantizar una atención adecuada1. Sin embargo hay escasa documentación sobre el tamaño máximo del área de referencia por centro. Poblaciones de referencia excesivas podrían provocar solapamiento de pacientes, sobrecarga del equipo de guardia, saturación de camas de agudos en el centro receptor e interferencia con la actividad percutánea electiva y, aunque la Sociedad Europea de Cardiología sugiere una población media de medio millón de habitantes, con intervalo entre 0,3 y 1 millón2, en Europa oscila entre 31.300 y 6.533.000 habitantes3.
En el diseño de la red de Asturias en el año 2011 se debatió la conveniencia de concentrar toda la actividad en el centro previamente existente o bien aprovechar la apertura del segundo centro para distribuir la población, y esta última fue la opción la elegida. Sobre la base de dicho debate se decidió analizar en 1 año el porcentaje de pacientes con indicación de ICPP que hubiesen coincidido al mismo tiempo en nuestra región, y que podrían haber sufrido retraso en el intervalo puerta-balón de haberse concentrado toda la actividad en el centro inicial.
Asturias tiene una población de 1.077.410 habitantes y 8 áreas sanitarias (figura). El plan regional establece que en las áreas I y II, con poblaciones de 48.788 y 29.484 habitantes, respectivamente, se realizará fibrinolisis, a ser posible extrahospitalaria, con traslado inmediato al Hospital Central de Asturias en Oviedo, por no ser posible un intervalo primer contacto-balón < 120min. En las 6 áreas restantes, con una población de 999.138 habitantes, la opción es la ICPP. De ellas, las áreas III, IV y VII se derivan a Oviedo y las 3 restantes, las áreas V, VI y VIII, al Hospital de Cabueñes en Gijón. El primero de los 2 centros tiene 2 salas funcionando de 8:00 a 15:00h y 1 de 15:00 a 22:00h en días laborales, pero con un equipo adicional de guardia, de forma que en días laborales hasta las 22:00h se pueden atender 2 urgencias al mismo tiempo. Por otra parte, el Hospital de Cabueñes únicamente puede dar cobertura a un paciente en cada momento. Con dicha estructura se proporciona ICPP al 92,8% de la población y en solo al 7,2% fibrinolisis.
Entre el 1 de mayo de 2013 y el 30 de abril de 2014 se analizó el intervalo entre la activación del equipo de hemodinámica y el final del procedimiento de todas las ICPP realizadas en la región y se contabilizó el porcentaje de pacientes cuyos intervalos habrían coincidido y que, por ello, podrían haber sufrido un retraso en la reperfusión. Al estar dotado 1 de los 2 centros con 2 salas, si 2 pacientes coincidían en horario diurno en días laborales no se consideraron como coincidentes.
Se registraron 632 activaciones, que representaron 590 activaciones/millón de habitantes, y de ellas se realizó ICPP en 531 casos, el 84,1% del total de activaciones y 496 ICPP/millón de habitantes. Las características clínicas y los intervalos de activación se señalan en la tabla. De los 632 casos, 104 procedimientos (16,5%) se realizaron con una coincidencia en el intervalo descrito, lo que hubiese supuesto un retraso en la atención de 1 de los 2 pacientes (52 casos; 8,2%). Contabilizado por ICPP, de esos 104 casos se realizó ICPP en 92, por lo que los pacientes que podrían haber sufrido retraso en la reperfusión fueron 46, lo que representaría un 7,2% del total de la serie.
Características clínicas e intervalos
| n | % | |
|---|---|---|
| Edad | 64,3 ± 13,2 | – |
| Sexo feminino | 154 | 24,3 |
| Diabetes | 145 | 22,9 |
| Hipertensión | 317 | 50,1 |
| Hipercolesterolemia | 226 | 35,7 |
| Tabaquismo | 333 | 52,7 |
| Intervención coronária percutánea previa | 61 | 9,6 |
| Intervalo síntomas-primer contacto médico | 76 (Q25 35-Q75 165) | – |
| Intervalo primer contacto médico-activación | 25 (Q25 15-Q75 43) | – |
| Intervalo activación-llegada a la sala | 35 (Q25 24-Q75 55) | – |
| Intervalo síntomas-balón | 170 (Q25 120-Q75 270) | – |
| Intervalo primer contacto médico-balón | 85 (Q25 68-Q75 111) | – |
| Intervalo activación-fin del procedimiento | 76 (Q25 35-Q75 165 | – |
Los intervalos están expresados en minutos.
Los datos aportados solo son aplicables a la red descrita, pues las características demográficas, orográficas, red hospitalaria y salas de intervencionismo son diferentes en cada zona4. Por otra parte, el hecho de que se haya tomado como inicio del intervalo de coincidencia el momento de activación del equipo de hemodinámica en lugar del momento de llegada del paciente a la sala puede haber incrementado el porcentaje de pacientes a los que afectaría el retraso. Sin embargo, el momento de finalización de un procedimiento no es siempre predecible y, por otra parte, en caso de haber estado la actividad concentrada en un solo centro, los tiempos de desplazamiento serían mayores para el 40% de los pacientes dependientes del segundo centro. Ello podría llevar a coincidencia con otros pacientes diferentes a los señalados, mayor ocupación de ambulancias con el consiguiente detrimento en otras áreas de atención, incremento de la mortalidad por los retrasos5 y, también, aumento del porcentaje de pacientes derivados a fibrinolisis al no existir la opción del segundo centro, además de haber podido recibir una fibrinolisis innecesaria alguno de los 6 pacientes que sufrieron demora, pero a los que no se realizó intervención coronaria percutánea.
Por todo ello creemos que en el diseño de las redes regionales debe tenerse en cuenta la potencial demanda y, una vez en funcionamiento, el porcentaje de pacientes que ha presentado retrasos en el año anterior debería ser un indicador analizado en las reuniones anuales de monitorización de la red regional.