El conducto arterioso es frecuente en prematuros, con una incidencia de 1:2.500-5.000, y representa el 9-12% de las cardiopatías congénitas1. Se han utilizado diversos fármacos para el cierre del conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo. El primero empleado con este fin fue la indometacina, con una tasa de éxito del 70% y reapertura del 35%; sin embargo, por su elevado coste se han buscado otras opciones, como el ibuprofeno2; pero estas no son inocuas y se asocian con reducción de la perfusión renal, mesentérica y cerebral, además, el ibuprofeno se asocia con hiperbilirrubinemia3. Recientemente se ha demostrado la utilidad del paracetamol para este fin, sin reportar toxicidad hasta el momento.
En este estudio se reporta el uso de paracetamol oral en prematuros, que ha resultado seguro y eficaz para el cierre del conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo. Se incluyeron pacientes prematuros de 30 a 36 semanas de gestación en sus primeros 10 días de vida, con conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo, de acuerdo con alguno de los siguientes parámetros ecocardiográficos Qp/Qs mayor 1,5/1 y/o relación auricula izquierda/aorta mayor a 1,8 además de soporte ventilatorio2. Se excluyeron pacientes con cardiopatías dependientes del ducto, hemorragia intraventricular, trombocitopenia, insuficiencia renal, hiperbilirrubinemia y enterocolitis necrosante. Se dividieron en 2 grupos sobre la base del peso, grupo I menor de 1kg y grupo II mayores de 1kg, ambos tratados con paracetamol a 15mg/kg/dosis vía oral cada 6h (total acumulado 60mg/kg); 48h después de la primera dosis se realizó control ecocardiográfico. En caso de demostrar permeabilidad del ducto se administró un segundo ciclo farmacológico, si el segundo tratamiento mostraba permeabilidad del ducto se procedía al cierre quirúrgico. Todos los pacientes se trataron el primer día con líquidos totales a 70ml/kg/día, con incremento diario de 10 a 20ml/kg/día hasta un tope máximo de 160ml/kg/día al final de la primera semana de vida.
Se incluyeron 10 pacientes para tratamiento farmacológico, de los cuales se obtuvo el cierre en 6 pacientes con el primer ciclo farmacológico, 4 pacientes fueron sometidos a un segundo ciclo, y se obtuvo el cierre solo en 1 caso y los 3 restantes se trataron con cirugía, con una tasa de éxito final del 70%; el cierre fue mayor en mayores de 1kg (6 pacientes). La relación por sexo fue femenino 3:1 (75%). En la tabla se observa el tamaño del ducto arterioso de 1 a 5mm de diámetro. Los datos ecocardiográficos fueron: gasto cardiaco en sístole, promedio 292,5 (rango, 143-440mmHg); Qp/Qs, promedio 2 (rango, 1,1-3,5); aurícula izquierda/aorta, promedio 1,23 (rango, 1-1,8). Durante la aplicación del fármaco se monitorizó la función hepática y el recuento plaquetario, sin observar cambios significativos.
Características de los pacientes incluidos en el estudio
| Paciente | Peso (kg) | PCA (mm) | GCSI | Qp/Qs | AI/Ao | Ciclo 1 | Ciclo 2 | Qx | Mortalidad |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1,15 | 1 | 258 | 1,9 | 1,07 | Exitoso | |||
| 2 | 1,35 | 5 | 320 | 3,6 | 1,20 | Exitoso | |||
| 3 | 1,20 | 2 | 270 | 2,0 | 1,00 | Exitoso | |||
| 4 | 0,84 | 1 | 440 | 1,1 | 1,01 | Exitoso | Sí | ||
| 5 | 1,20 | 2 | 355 | 1,4 | 1,26 | Exitoso | |||
| 6 | 1,60 | 2 | 281 | 1,9 | 1,20 | Exitoso | |||
| 7 | 0,98 | 2 | 143 | 3,0 | 1,30 | Sí | |||
| 8 | 0,97 | 3 | 273 | 1,2 | 1,80 | Sí | Sí | ||
| 9 | 1,20 | 3 | 168 | 1,5 | 1,90 | Exitoso | |||
| 10 | 1,30 | 2,5 | 210 | 1,9 | 2,10 | Sí |
AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; GCSI: gasto cardiaco en sístole; PCA: conducto arterioso permeable.
Dos pacientes fallecieron: el paciente 4, por choque séptico, a las 48h posteriores al término del ciclo, y el paciente 8 por choque hipovolémico secundario al evento quirúrgico (tabla). La mortalidad no se relacionó con el empleo del fármaco.
El cierre farmacológico del ducto arterioso con paracetamol tiene un éxito similar al de otros antiinflamatorios no esteroideos, con un porcentaje del 70%. Al igual que en este estudio, otros autores han descrito que el paracetamol tiene tasas de éxito similares a otros fármacos, como lo demuestra la revisión realizada en Cochrane Plus de 2008, donde observan que la indometacina tiene una tasa de éxito de aproximadamente un 70%2. Otro estudio, realizado por Jones et al4, compara la indometacina frente a ibuprofeno para conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo en pacientes prematuros, y señala que la indometacina es efectiva hasta un 70% en un primer ciclo y un 60% cuando requieren un segundo ciclo; con el ibuprofeno se ha observado una tasa de cierre del 75% y con segundo ciclo del 55%. En el estudio realizado por Ozmert et al5 se registró una tasa de éxito del 71,4%5 con el empleo de paracetamol. Dichas tasas de éxito son similares a las obtenidas en este trabajo. Algo importante que debemos señalar es la aparente inocuidad del medicamento, ya que durante nuestro estudio no se documentaron complicaciones a corto y medio plazo. Esto se explica porque el fármaco realiza su acción a través de la inhibición no selectiva de la ciclooxigenasa, enzima encargada de la síntesis de prostaglandinas, sin originar vasoconstricción y reducción de los flujos sanguíneo renal, mesentérico y cerebral6. Al ser un fármaco de fácil acceso y de inocuidad demostrada en neonatos, con las propiedades para cierre de conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo, se espera que la estancia intrahospitalaria disminuya y con ello la morbilidad asociada.
Una limitación de este estudio es el número reducido de pacientes, por lo que no es posible alcanzar conclusiones precisas, pero ha demostrado hasta el momento que el paracetamol es eficaz con pocos efectos secundarios; aunque es necesario que se continúe con estudios a largo plazo y con muestras mayores para mostrar con más claridad este efecto farmacológico, además de analizar las complicaciones potenciales.