El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) se comenzó a utilizar en 1968. Sus fundamentos hemodinámicos se basan en un aumento del flujo coronario diastólico y del flujo sistémico sistólico, reduciendo la poscarga y el trabajo miocárdico1. Con base en estos efectos fisiológicos, se extendió su uso al infarto de miocardio en situación de shock cardiogénico, pensando en una mejora de la recuperación orgánica y miocárdica2.
Las guías de práctica clínica de las sociedades europea y americana de cardiología para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) recomiendan con gran peso su utilización (clase I)3,4. A pesar de ello, la tasa de utilización de BCIAo en pacientes con IAMCEST en clase Killip IV es relativamente baja (20-40%)1.
Recientemente se han publicado los resultados del IABP-SHOCK II, en el cual se concluyó que el uso de BCIAo no reduce significativamente la mortalidad de los pacientes con IAMCEST complicado con shock cardiogénico y sometidos a revascularización percutánea precoz5. Estos resultados suponen una confrontación con las recomendaciones actuales de las sociedades internacionales de cardiología. El propósito de este breve trabajo es analizar los resultados del uso de BCIAo en los pacientes con shock cardiogénico secundario a IAMCEST en un hospital terciario.
Seleccionamos el conjunto de pacientes con IAMCEST ingresados desde 2004 a 2010 en la unidad coronaria de nuestro hospital (n=1.478). De ellos, seleccionamos a los pacientes con shock cardiogénico (n=120 [8,1%]). Se consideró que el paciente estaba en shock cardiogénico cuando la presión arterial sistólica fuera < 90 mmHg durante más de 30 min y se precisara infusión de aminas para mantener una presión arterial sistólica por encima de ese valor, junto con signos de mala perfusión periférica y/o de congestión pulmonar. Se excluyó a los pacientes a los que no se sometió a revascularización coronaria percutánea o cuando esta se realizó con un retraso de más de 24 h (n=19). Por lo tanto, la muestra final se constituyó con 101 pacientes sometidos a intervencionismo coronario pecutáneo precoz; se empleó BCIAo en 26 (25,7%) de ellos. En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes. Cabe destacar que a priori el riesgo intrahospitalario calculado por el score GRACE era mayor para los pacientes que no recibieron BCIAo, que también tenían peor función renal. Sin embargo, la afección cardiaca, en cuanto a porcentaje de enfermedad multivaso y menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, fue significativamente mayor en los pacientes con BCIAo. El empleo de los diferentes tipos de aminas fue similar en ambos grupos.
Comparación de las características clínicas de los pacientes con y sin balón de contrapulsación intraaórtico
| Con BCIAo (n=26) | Sin BCIAo (n=75) | p | |
| Edad (años) | 69,74 ± 10,35 | 70,26 ± 14,03 | 0,863 |
| Mujeres (%) | 23,1 | 38,7 | 0,150 |
| Diabetes mellitus (%) | 19,2 | 21,3 | 0,820 |
| Hemoglobina al ingreso (g/dl) | 13,28 ± 2,25 | 13,49 ± 2,08 | 0,666 |
| FGe-MDRD-4 (ml/min/1,73 m2) al ingreso | 60,36 ± 24,56 | 52,46 ± 21,23 | 0,120 |
| FA durante el ingreso (%) | 30,8 | 12,0 | 0,028 |
| FEVI (%) | 30,89 ± 12,96 | 38,55 ± 14,08 | 0,041 |
| Infarto de localización anterior (%) | 53,8 | 49,3 | 0,692 |
| Enfermedad multivaso (%) | 76,9 | 50,7 | 0,020 |
| Score GRACE (puntos) | 241,42 ± 51,04 | 264,20 ± 30,48 | 0,040 |
| Dopamina/dobutamina (%) | 88,5 | 74,7 | 0,142 |
| Noradrenalina (%) | 57,7 | 45,3 | 0,277 |
| Ventilación mecánica invasiva (%) | 61,5 | 58,7 | 0,797 |
| Hemodiafiltración (%) | 7,7 | 4,0 | 0,455 |
BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FGe-MDRD-4: filtrado glomerular estimado por MDRD-4.
Los valores expresan porcentaje o media ± desviación estándar.
De los 101 pacientes, fallecieron en el hospital 60 (59,4%), sin diferencias significativas entre los pacientes con (69,2%) y sin BCIAo (56,0%) (p=0,236). Tampoco hubo diferencias entre los grupos en cuanto a aparición de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la tasa de reinfartos fue mayor entre los pacientes con BCIAo (tabla 2). Dado que los pacientes con BCIAo tenían mayor porcentaje de enfermedad multivaso, analizamos de manera independiente a los pacientes con afección de un único vaso. Los hallazgos fueron similares a los del total de pacientes, con tasas de muerte similares (el 66,7 frente al 59,5%; p=0,738) e insuficiencia cardiaca (el 16,7 frente al 13,5%; p=0,836), con un porcentaje de reinfartos que sigue siendo mayor entre los pacientes con BCIAo (el 16,7% frente a 0; p=0,012). Este último resultado, sorprendente, podría explicarse por el mayor porcentaje de enfermedad multivaso en el grupo de BCIAo (el 76,9 frente al 50,7%; p=0,020).
Comparación de los eventos clínicos entre pacientes con y sin balón de contrapulsación intraaórtico
| Con BCIAo (n=26) | Sin BCIAo (n=71) | p | |
| Sangrado mayor intrahospitalario (%) | 19,2 | 28,0 | 0,378 |
| Insuficiencia cardiaca intrahospitalaria (%) | 23,1 | 12,0 | 0,171 |
| Reinfarto intrahospitalario (%) | 11,5 | 1,3 | 0,021 |
| Infarto cerebral (%) | 3,8 | 6,7 | 0,600 |
| Muerte intrahospitalaria (%) | 69,2 | 56,0 | 0,236 |
BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico.
La evidencia científica actual no respalda el uso generalizado del BCIAo en pacientes con shock cardiogénico. Los datos procedentes de un metanálisis publicado en 2009 no muestran beneficio del BCIAo para pacientes con IAMCEST complicado con shock cardiogénico6. Analizando por subgrupos, los autores encontraron que los pacientes sometidos a trombolisis sí mostraban beneficio, pero no los sometidos a revascularización percutánea. Nuestro resultados, procedentes de un registro unicéntrico de pacientes sometidos a revascularización percutánea, concuerdan con los de dicho estudio. Recientemente se han publicado los datos del ensayo IABP-SHOCK II, que van a suponer un cambio en las recomendaciones de las actuales guías de práctica clínica5. En ese ensayo clínico, sobre pacientes con IAMCEST complicado con shock cardiogénico sometidos a revascularización, los autores no encontraron en el empleo de BCIAo beneficio en reducción de mortalidad frente al tratamiento convencional. Como objetivos secundarios, analizaron el tiempo de estancia en la unidad coronaria, la dosis y la duración de catecolaminas, la función renal y las concentraciones de lactato, que no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos. Tampoco encontraron diferencias en relación con las tasas de sangrado o infarto cerebral.
Por lo tanto, como conclusión, no se debe generalizar el uso de BCIAo en los pacientes con IAMCEST complicado con shock cardiogénico sometidos a intervencionismo coronario percutáneo. Son necesarios más estudios para aclarar en qué situaciones el BCIAo puede ser de utilidad, así como el beneficio que pueden proporcionar los nuevos dispositivos de asistencia ventricular en la reducción de mortalidad y eventos en este grupo de pacientes.