El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) es un potente factor de riesgo de síndrome coronario agudo (SCA)1,2. El objetivo de nuestro estudio es describir las características clínicas y el pronóstico de los pacientes que ingresan por un SCA y tienen cLDL < 70mg/dl.
Se llevó a cabo un estudio observacional y prospectivo de un único centro. Se incluyó a todos los pacientes consecutivos ingresados por SCA; de los 680 pacientes ingresados, se excluyó a 17 por no ser posible determinar el cLDL al tener triglicéridos > 400mg/dl, a 10 por haber fallecido antes de obtenerse una determinación analítica y a 4 por no tener ninguna disponible en las primeras 72 h del ingreso; constituyeron la muestra final 649 pacientes.
El objetivo primario es la incidencia de muerte por cualquier causa y el secundario, la incidencia de muerte o SCA no fatal. Se recogió una muestra de sangre en ayunas para análisis de perfil lipídico en las primeras 24-72 h de ingreso. Se clasificó a los pacientes según tuvieran cLDL < 70 o ≥ 70mg/dl.
El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS 16.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Las variables cualitativas se evaluaron mediante prueba de la χ2 y el test de Fisher; las variables cuantitativas se compararon mediante prueba de la t de Student y ANOVA. El análisis de la supervivencia durante el seguimiento se realizó mediante regresión de riesgos proporcionales de Cox, con el método de inclusión por pasos hacia delante. Se atribuyó significación estadística a valores de p < 0,05.
Una cuarta parte de los pacientes presentaron valores de cLDL < 70mg/dl y un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable (tabla 1) y al alta recibieron más frecuentemente diuréticos (p=0,02), anticoagulantes (p=0,04) y antidiabéticos orales (p=0,04), sin diferencias en estatinas (el 92,8 frente al 94,2%; p=0,53) y demás tratamientos. La estatina más empleada fue atorvastatina (79,4%) y los pacientes con cLDL < 70mg/dl recibieron una dosis diaria menor (60,1 ± 23,8 frente a 67,9 ± 20,5; p<0,01) y menos frecuentemente la de 80 mg/día (el 56,5 frente al 72,8%; p<0,01).
Características generales de los pacientes en función de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad
| Total | cLDL ≥ 70 mg/dl | cLDL < 70 mg/dl | p | |
| Pacientes | 649 | 484 (74,6) | 165 (25,4) | |
| Edad (años) | 69,4 ± 12,5 | 68,0 ± 12,5 | 73,6 ± 11,3 | < 0,01 |
| Varones (%) | 72,7 | 71,0 | 77,6 | 0,10 |
| IMC (kg/m2) | 27,5 ± 4,7 | 27,7 ± 4,9 | 26,9 ± 3,8 | 0,07 |
| Diabetes mellitus (%) | 38,8 | 34,6 | 50,9 | < 0,01 |
| Hipertensión (%) | 71,2 | 67,1 | 83,0 | < 0,01 |
| Fumadores (%) | 29,0 | 32,1 | 20,0 | < 0,01 |
| Dislipemia (%) | 52,9 | 51,5 | 57,0 | 0,22 |
| CI previa (%) | 34,6 | 30,4 | 46,7 | < 0,01 |
| IC previa (%) | 3,6 | 2,5 | 6,7 | 0,01 |
| ACV previo (%) | 5,6 | 4,4 | 9,1 | 0,02 |
| FEVI (%) | 56,7 ± 11,2 | 57,4 ± 10,5 | 54,5 ± 12,6 | 0,01 |
| SCACEST (%) | 30,2 | 29,4 | 32,7 | 0,42 |
| Revascularización (%) | 91,2 | 91,4 | 90,6 | 0,75 |
| Tratamiento con estatinas (%) | 29,6 | 25,5 | 41,5 | < 0,01 |
| Colesterol total (mg/dl) | 160,5 ± 43,9 | 175,7 ± 39,1 | 116,0 ± 21,3 | < 0,01 |
| cLDL (mg/dl) | 96,5 ± 36,2 | 109,9 ± 31,9 | 57,2 ± 10,0 | < 0,01 |
| cHDL (mg/dl) | 37,0 ± 10,0 | 37,8 ± 10,1 | 34,7 ± 9,3 | 0,10 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 122,0 (96,0-160,0) | 129,0 (103,0-166,8) | 105,0 (79,0-136,0) | < 0,01 |
| Colesterol no-HDL (mg/dl) | 123,5 ± 41,6 | 137,9 ± 37,1 | 81,2 ± 19,4 | < 0,01 |
| Glucemia (mg/dl) | 116,0 ± 39,6 | 114,6 ± 39,7 | 119,9 ± 39,2 | 0,16 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,1 ± 0,5 | 1,1 ± 0,5 | 1,1 ± 0,5 | 0,50 |
| FG (ml/min/1,72 m2) | 75,4 ± 25,9 | 76,0 ± 24,7 | 73,6 ± 29,0 | 0,31 |
ACV: accidente cerebrovascular; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CI: cardiopatía isquémica; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IMC: índice de masa corporal; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o media (intervalo).
Durante el seguimiento (media, 447,3 ± 110,6 días), los pacientes con cLDL < 70mg/dl presentaron mayor incidencia del objetivo primario (31 [18,8%] frente a 53 [11,0%]; p=0,01), a expensas de la mortalidad de causa cardiovascular (23 [13,9%] frente a 43 [8,8%]; p=0,05), y tendencia a mayor incidencia de objetivo secundario (45 [27,3%] frente a 99 [20,6%]; p=0,07); no se observaron diferencias en función del tratamiento previo con estatinas en los pacientes con cLDL < 70mg/dl. Sin embargo, en el análisis multivariable realizado mediante regresión de Cox ajustado por los factores de riesgo, revascularización y tratamientos alta, el cLDL < 70mg/dl no se asoció a peor pronóstico (tabla 2). Se observó que los beneficios del tratamiento con estatinas, el tratamiento médico y la revascularización eran similares en ambos grupos.
Resultados de las variables asociadas a mortalidad por cualquier causa y mortalidad o infarto no fatal durante el seguimiento, analizado mediante regresión de Cox
| Variable | Mortalidad por cualquier causa (IC95%) | p | Muerte o infarto no fatal (IC95%) | p |
| Edad | 1,07 (1,05-1,10) | < 0,01 | 1,05 (1,03-1,07) | < 0,01 |
| Diabetes mellitus | 2,13 (1,35-3,38) | < 0,01 | 1,66 (1,17-2,34) | < 0,01 |
| cLDL < 70 mg/dl | 1,34 (0,86-2,26) | 0,18 | 0,95 (0,64-1,40) | 0,80 |
| Revascularización | 0,61 (0,35-0,95) | 0,04 | 0,58 (0,36-0,94) | 0,03 |
| Estatinas al alta | 0,42 (0,21-0,85) | 0,016 | 0,38 (0,23-0,64) | < 0,01 |
| AAS al alta | 0,34 (0,19-0,63) | < 0,01 | 0,56 (0,34-0,94) | 0,03 |
| IECA/ARA-II al alta | 0,30 (0,18-0,50) | < 0,01 | 0,43 (0,29-0,65) | < 0,01 |
AAS: ácido acetilsalicílico; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
El valor de cLDL < 70g/dl ha quedado establecido como el objetivo de tratamiento para los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular3. Sin embargo, hasta un 21% de los pacientes que alcanzan cLDL < 70mg/dl presentan progresión de las placas coronarias, atribuible al resto de los factores de riesgo cardiovascular4. Nuestros resultados coinciden con dichos hallazgos y podrían revelar que tener un SCA a pesar de valores muy bajos de cLDL traduce la presencia de una afección coronaria más avanzada y con lesiones coronarias especialmente vulnerables; por otra parte, las características basales del subgrupo de pacientes con cLDL < 70 indican que tienen más comorbilidades, algunas de las cuales el estudio puede no recoger, y estas explicarían la mayor tasa de complicaciones. Además, actualmente ha quedado definido que otras lipoproteínas (apolipoproteína B o el colesterol no-HDL) tienen un valor predictivo superior que el cLDL5.
La mejor estrategia hipolipemiante en los pacientes con SCA y cLDL bajo no está bien establecida. Un estudio observacional mostró que los pacientes con SCA y cLDL < 70mg/dl se beneficiaban del tratamiento con estatinas en el objetivo combinado de complicaciones cardiovasculares1. Nuestros datos coinciden con estos resultados y además muestran el beneficio de la revascularización y los demás tratamientos en los pacientes con cLDL < 70mg/dl, así como el mal pronóstico de los que reciben ácido acetilsalicílico.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones, como ser unicéntrico y la posible alteración de la medición de cLDL, aunque las características clínicas y los valores lipídicos son similares a los de otros estudios2. Por otra parte, no podemos excluir el efecto de las comorbilidades, que explicaría que no se prescribieran estatinas u otros fármacos.
En conclusión, una cuarta parte de los pacientes que presentan un SCA tienen cLDL < 70mg/dl en el momento del ingreso, y aunque después presentan mayores tasas brutas de complicaciones cardiovasculares, esto parece explicarse por otros factores. Los pacientes con cLDL < 70mg/dl se benefician igualmente del tratamiento con estatinas tras un SCA.