Sra. Editora:
El Dr. Jiménez-Navarro et al proponen otras razones adicionales por las que el estudio del Dr. Ruiz Nodar puede haber hallado que la adherencia a las guías no se asoció a una mejora en los resultados clínicos. Los autores plantean dos cuestiones interesantes: a) el uso de la adherencia a las guías de práctica clínica como patrón de referencia («regla de oro») para valorar la buena práctica clínica, y b) el sesgo de publicación en la evidencia existente.
Los autores señalan acertadamente que las guías se basan en niveles de evidencia diversos. De hecho, la mayoría de las recomendaciones no se fundamenta en datos adecuados de ensayos aleatorizados1. Las organizaciones profesionales como el American College of Cardiology y la American Heart Association así lo reconocen y han hecho grandes esfuerzos por presentar actualizaciones oportunas de las guías de práctica clínica en función de los cambios que se producen en la base de evidencia disponible2. Otros organismos de colaboración, como la Organización Mundial de la Salud y la European Society of Thoracic Surgeons, han adoptado un nuevo sistema de grados que refleja con mayor exactitud la evidencia que subyace a las guías (http://gradeworkinggroup.org). Al mismo tiempo, los investigadores de todo el mundo están realizando estudios clínicos para abordar las lagunas existentes en los conocimientos de que disponemos (clinicaltrials.gov).
Tal como se señala, la adherencia a las guías como patrón de referencia para la buena asistencia clínica es un paradigma imperfecto. No obstante, la terapia basada en las guías se aplica en el mejor interés de nuestros pacientes. En un análisis de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), observamos que la tasa combinada de adherencia a las guías se asociaba de manera significativa a una menor mortalidad intrahospitalaria3. Hubo diferencias en la práctica clínica, incluso para tratamientos como los bloqueadores beta, cuyo papel en los SCA está generalmente bien establecido3. En consecuencia, creemos que los datos respaldan el empleo de medidas del proceso basadas en las guías como medio de evaluar la calidad de la asistencia. Estamos de acuerdo en que el sesgo de publicación es un problema importante. Nosotros defendemos que debemos atenernos a los criterios éticos más estrictos, posibilitando la difusión de todas las evidencias científicamente válidas, tanto si son positivas como si son negativas.
Aun siendo imperfecto, el tratamiento basado en la evidencia se asocia, no obstante, a una mejora de los resultados clínicos. Nuestra obligación es prestar una asistencia de la máxima calidad posible. A medida que evoluciona la evidencia de las guías, deben evolucionar también las normas a las que nos atenemos.