Sra. Editora:
Hemos leído con gran interés el artículo reciente publicado en su revista sobre el impacto del tipo de hospital en el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)1 y su profunda discusión en un editorial acompañante2. El registro es sencillo y elegante, bien diseñado, y se describe cómo los pacientes ingresados por SCASEST en hospitales con disponibilidad de hemodinámica son atendidos mejor según las guías de práctica clínica, tanto en el uso de técnicas diagnósticas (coronariografías) como terapéuticas (revascularización coronaria y uso de fármacos), pero sin conseguir disminuir la mortalidad cardiovascular.
Creemos que este hecho aborda uno de los pilares básicos de nuestro modelo de asistencia sanitaria, la equidad en el acceso a la asistencia sanitaria definida en la Ley General de Sanidad y analiza un aspecto controvertido de la literatura como son los factores que impiden traducir eficacia en efectividad3.
Estamos de acuerdo con las razones expuestas en el editorial2 para explicar esta discrepancia, pero nos gustaría resaltar dos aspectos no comentados, uno de índole metodológica en cuanto al patrón de referencia de las guías de práctica clínica y otro circunstancial respecto a la evidencia científica disponible.
El patrón de referencia de buena práctica clínica, descrito en diferentes estudios como éste, se define como el porcentaje de utilización de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos considerados en las guías de práctica clínica como recomendación de grado I o a lo sumo IIa. Quizá la dificultad para trasladar las diferencias en el manejo de los pacientes con SCASEST a los eventos cardiovasculares sea que empleamos un patrón de referencia erróneo. Aunque la realización de guías de práctica clínica sigue un estricto control metodológico, no todas las preguntas científicas de nuestro quehacer diario están resueltas en los ensayos clínicos y en muchas ocasiones el grado de recomendación se debe a la opinión de los expertos que realizan las guías y no siempre puede corresponder a la mejor evidencia disponible, por las dificultades que encontramos en la metodología de los ensayos clínicos. La mayoría de éstos buscan demostrar el beneficio de los fármacos, pues en un alto porcentaje están patrocinados por la industria que obviamente espera conseguir beneficios de su propuesta de investigación. Así, por ejemplo, el beneficio del uso de antagonistas de los receptores IIb/IIIa y la revascularización coronaria precoz se superponen en muchos ensayos clínicos (ésta se realiza en una mediana de 4 días en muchos de éstos) y no conocemos si el beneficio en pacientes de alto riesgo es por la terapia farmacológica o por la revascularización y cuánto de precoz debe realizarse ¿24 o 48 h?, o quizá no tenga ningún beneficio el uso de antagonistas IIb/IIIa si la revascularización se realiza en 24/48 h. Otro ejemplo en este sentido serían las indicaciones I/IIa de actitudes terapéuticas que no se traducen en eventos clínicos, sino principalmente en eventos angiográficos (permeabilidad de la arteria causante), como es el caso del clopidogrel como tratamiento coadyuvante del síndrome coronario con elevación del ST. Obviamente, el análisis de esta actitud terapéutica no debe necesariamente traducirse en eventos clínicos, aunque sea una indicación clase I.
Entre las segundas razones que pudieran explicar esta «supuesta» disparidad entre el uso de la mejor evidencia y la traslación de este conocimiento en resultados de eventos cardiovasculares está el evidente sesgo de publicación que encontramos en las grandes revistas biomédicas, base de conocimiento para la posterior realización de guías. Es mucho más fácil publicar un subestudio, incluso no planificado a priori, de un gran ensayo clínico en una revista de muy alto factor de impacto que estudios que analicen la práctica clínica o con resultados negativos4,5 que intenten explicar esta disparidad.
En resumen, trasladar nuestro mejor conocimiento científico a los pacientes debe ser el eje de nuestra actuación diaria bajo la premisa de la equidad y estudios como el de Ruiz-Nodar et al1 nos ayudan a ello.