Sr. Editor:
Agradecemos los comentarios del Dr. Berjón acerca de la conveniencia de realizar un ensayo clínico para definir el mejor tratamiento de reperfusión en los ancianos, que él considera innecesario e inapropiado. Para ello, se basa, esencialmente, en los metaanálisis que sostienen que la angioplastia primaria (AP) es superior a la fibrinólisis en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM). Comenta el autor que la necesidad de un estudio vendría dada por la existencia de datos que apuntaran a la posibilidad de un resultado diferente en los ancianos frente a la población general, ya que el éxito de la AP es independiente de la edad. La realidad es que, aunque el éxito angiográfico es alto en todas las edades, las tasas de resolución del segmento ST y de perfusión miocárdica tras la AP disminuyen progresivamente con la edad y se asocian a un aumento proporcional de la mortalidad1. Además, aunque algunos estudios indican que el beneficio de la AP frente a la fibrinólisis es superior en los pacientes de edad avanzada, otros estudios lo desmienten2. Curiosamente, no menciona que la mayoría de los ensayos clínicos que compararon la AP y la fibrinólisis excluyeron a los pacientes de edad superior a 75 años o incluyeron proporciones muy pequeñas de ellos y que varios estudios observacionales señalan que el beneficio de la AP sobre la fibrinólisis no es tan evidente en la realidad como en los ensayos clínicos3. Afirma que, según el metaanálisis del Fibrinolytic Therapy Trialists, la fibrinólisis reduce significativamente la mortalidad un 16% en pacientes mayores de 75 años. Sin embargo, un análisis posterior, centrado en los pacientes mayores de 75 años con los criterios actuales de elección, es decir, elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda e ingresados en las primeras 12 h, reveló una reducción absoluta de la mortalidad del 3,4% (del 29,4 al 26%; reducción relativa del riesgo [RRR], 15%; p = 0,03), lo que supone 34 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes, mayores de 75 años, tratados4. El Dr. Berjón critica la realización de un ensayo clínico que compara la AP frente a la fibrinólisis en ancianos, cuando el beneficio global mostrado por la AP frente a la fibrinólisis en el conjunto de toda la población es menor que el demostrado por la fibrinólisis en ese grupo de edad. Queda, pues, por dilucidar si está justificado seleccionar a la población anciana para el nuevo estudio. En este sentido, llama la atención que la primera autora del metaanálisis que el Dr. Berjón utiliza como argumento para defender que la AP es superior a la fibrinólisis en los subgrupos de más riesgo, incluidos los ancianos5, no esté tan convencida como él de esta afirmación. De hecho, ella ha sido la promotora del primer gran ensayo clínico que compara la AP y la fribinólisis en pacientes de edad avanzada (SENIOR PAMI). En contra de las predicciones del Dr. Berjón, este estudio no ha sido capaz de demostrar que la AP es superior a la fibrinólisis en los pacientes mayores de 70 años con IAM de menos de 12 h de evolución. Así, la incidencia del objetivo primario (muerte o accidente cerebrovascular incapacitante a 30 días) fue del 11,3% con AP y del 13% con fibrinólisis (p = 0,57). Esta diferencia era mayor en los pacientes de 70 a 80 años de edad (del 7,7 frente al 12%; p = 0,18), pero en los pacientes mayores de 80 años, los de más riesgo, no se pudo constatar ningún beneficio de la AP sobre la fibrinólisis (C. Grines, comunicación personal, TCT, Washington, octubre de 2005).
El Dr. Berjón argumenta que la fibrinólisis presenta riesgo de accidente cerebrovascular (el 5,5% en TRIANA 2)6, pero omite, sin embargo, los resultados mucho más favorables de los últimos ensayos clínicos sobre fibrinólisis (p. ej., el 0,8% con tenecteplasa más heparina no fraccionada en ASSENT-3 PLUS)7. Por otro lado, al preguntarse si debe hacerse el ensayo clínico en centros que disponen de AP, no considera la importante información que el Registro TRIANA recogió en los centros españoles que disponen de AP: el 42% de los pacientes con una edad mayor o igual a 75 años, con IAM y elevación del segmento ST no recibió ningún tratamiento de reperfusión y, entre los que lo recibieron, el más empleado fue la fibrinólisis. Sólo 1 de cada 5 pacientes recibió tratamiento con AP6. Por tanto, aunque la información pusiera de manifiesto que la AP es superior a la fibrinólisis en los ancianos, esta indicación no se ha incorporado a la práctica clínica habitual española, lo que refuerza el interés por realizar este estudio.
Estamos de acuerdo con las consideraciones técnicas sobre el diseño de un ensayo clínico relativamente pequeño para comparar la fibrinólisis y la AP en ancianos, pero discrepamos sobre que la incapacidad de dar una respuesta definitiva a la pregunta reste utilidad al estudio. Los estudios que, aisladamente, no dan una respuesta definitiva son imprescindibles para obtener los resultados de los metaanálisis en los que se basa el Dr. Berjón. Nuestra postura es modesta. Reconocemos que es posible que un ensayo clínico no muy grande no pueda dar una respuesta definitiva a la pregunta planteada, pero creemos que será de utilidad, junto con otros estudios, para ayudar a tomar decisiones clínicas en un tema complejo y controvertido como el de la reperfusión en el paciente anciano con IAM.