¿Necesitamos un estudio (TRIANA) aleatorizado sobre reperfusión en pacientes mayores de 75 años?

Sr. Editor:

El interesante editorial sobre las estrategias de reperfusión en el anciano con infarto agudo de miocardio (IAM)¹ plantea varios interrogantes que a continuación expongo. Agradecería conocer la opinión de los responsables del diseño del estudio TRIANA. Como señalan los autores del editorial, sólo un pequeño ensayo aleatorizado compara la fibrinólisis intravenosa (FIV) con la angioplastia primaria (AP) en pacientes > 75 años, con resultados favorables a esta última. Pero disponemos de múltiples ensayos clínicos y registros en los que el análisis del subgrupo ≥ 75 años muestra que la AP es superior a la FIV, ya que mejora la supervivencia y reduce el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV)². Con esta información y la de estudios realizados en la población general que demuestran la superioridad de la AP³, ¿necesitamos una confirmación en pacientes ≥ 75 años? La ausencia de ensayos aleatorizados en ≥ 75 años no es razón suficiente. La necesidad de un estudio vendría dada por la existencia de datos que apuntasen la posibilidad de un resultado diferente, respecto a la población general, en el subgrupo de pacientes mayores. ¿Existen estos datos? Sí, pero en contra de la FIV. No hay ensayos clínicos específicos sobre la eficacia de la FIV en el anciano, pero el metaanálisis de los grandes estudios⁴ muestra una reducción significativa de la mortalidad del 16%. Sin embargo, los datos de los registros dan resultados discordantes, a diferencia de la uniformidad existente entre ensayos y registros con la AP². Además, está claro que con la FIV el riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) es mayor en > 75 años⁵, y que con la AP este riesgo es menor. En el registro TRIANA⁶, la incidencia de ACV con FIV fue del 5,5%, la mayoría (4,1%) por HIC, cifra que probablemente no esté justificado aceptar. Las últimas guías americanas⁵ recomiendan no administrar FIV si el riesgo de HIC es ≥ 4%. Por otro lado, en el registro TRIANA 1, el éxito del procedimiento de AP es similar en mayores y menores de 75 años⁷. La AP abre el vaso ocluido en un porcentaje muy alto de pacientes con un riesgo mínimo de HIC. Además, todas las estrategias de reperfusión han demostrado su mayor beneficio absoluto en las poblaciones de más riesgo, como de hecho es la población anciana. Y la AP no es una excepción⁸. El talón de Aquiles de la AP es su disponibilidad y su realización sin retrasos por un equipo experimentado. ¿Tiene sentido un estudio aleatorizado en hospitales con programas activos de AP desde hace varios años, que cumplen claramente las recomendaciones respecto a volumen de pacientes? Creemos que no y, como mínimo, hay muchas dudas sobre su conveniencia, con problemas incluso éticos en IAM extensos con retraso > 3 h. Estaría más justificado un estudio de FIV frente a tratamiento conservador en centros sin posibilidad de AP, que son la mayoría.

Finalmente, dos consideraciones fundamentales sobre el diseño del estudio TRIANA. Para evitar sesgos importantes en la inclusión de los pacientes debería haber un registro de todos los IAM ingresados en los centros participantes en el que, además, se recogiera la causa de los pacientes excluidos. Además, la reducción relativa de riesgo estimada del 40% para un error α de 0,05 y un poder del 80% facilita un tamaño muestral pequeño, pero pierde capacidad para demostrar beneficios clínicos importantes. El metaanálisis de los estudios con FIV⁴ muestra una reducción del riesgo del 16% y un número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar 1 muerte de 30. En un estudio como el TRIANA, si estimamos una mortalidad con FIV del 25%, una reducción relativa del riesgo del 16% significaría un NNT de 25, con 40 muertes evitadas por cada 1.000 pacientes tratados (la FIV en la población general con IAM tratado dentro de las primeras 6 h evita 30 muertes). Este hallazgo tendría gran relevancia clínica, pero para poder demostrar esto se necesitaría incluir 1.800 pacientes en cada uno de los grupos. Que el estudio TRIANA no consiga demostrar diferencias estadísticamente significativas no excluye la presencia de diferencias clínicamente importantes (no tiene capacidad para demostrar NNT > 10).

Recientemente, se han comunicado los resultados del estudio SENIOR PAMI (Grines C. [comunicación personal] TCT 2005) que compara la AP y la FIV en pacientes ≥ 70 años, y se demuestran varios problemas. El estudio se interrumpe a los 5 años e incluye a 483 de los 530 pacientes previstos, con una frecuencia de complicaciones menor de la esperada en el grupo de la FIV (¿sesgos en la inclusión?). El número de pacientes se calculó para demostrar una diferencia absoluta en el objetivo principal (muerte o ictus incapacitante a los 30 días) del ¡10%! No hubo diferencias significativas en el objetivo principal (11,3 frente al 13%). Sin embargo, el objetivo secundario (muerte, ictus incapacitante o reinfarto a los 30 días) fue favorable a la AP (11,6 frente al 18%; p = 0,05). La falta de poder estadístico para demostrar un beneficio clínicamente importante puede llevar a la conclusión de que la AP es similar a la FIV en el paciente anciano, cuando la lectura detenida de los datos comunicados es consistente con un beneficio de la AP en estos pacientes, de acuerdo con los conocimientos actualmente disponibles.

En resumen, ni mucho menos está claro que el estudio TRIANA sea necesario y es posible que su diseño sea inadecuado para conocer qué tratamiento de reperfusión es más apropiado en el anciano.