Sr. Editor:
He leído con interés la «Carta al Editor» de Morales-Olivas y Estañ y, antes de nada, quisiera agradecer su opinión sobre mi reciente editorial en Revista Española de Cardiología. Alguno de sus comentarios entra en uno de los debates científicos más activos en el momento actual, como es la elección del tratamiento antihipertensivo en la práctica clínica. Éste es un debate permanente en la medicina de los últimos 25 años y su reactivación se origina en los resultados de estudios recientes en hipertensión arterial (HTA) y de las recomendaciones de las nuevas guías de práctica clínica en esta afección. En relación con este tema me gustaría realizar las siguientes apreciaciones.
La individualización del tratamiento debe ser la base de la prevención cardiovascular y, en concreto, del tratamiento de la HTA con los diuréticos tiazídicos como una de las posibles opciones de primera línea terapéutica. La preponderancia de los diuréticos en el algoritmo terapéutico de la HTA en las recientes guías americanas (JNC VII) se basa en la extraordinaria evidencia disponible con estos compuestos en los últimos 40 años, beneficio que se confirma en estudios recientes, entre los que el estudio ALLHAT ocupa un lugar preeminente. Debemos convenir que «ojalá dispusiésemos de una evidencia comparable en otras áreas no cuestionadas de prevención cardiovascular con fármacos».
De todos modos, este tema tiene una importancia relativa, ya que la mayoría de los hipertensos necesita combinaciones de fármacos para lograr un adecuado control de la presión arterial y todas la guías de práctica clínica en HTA están de acuerdo en que, cuando los diuréticos no son el antihipertensivo inicial, éstos deberían ser la alternativa de combinación preferente, en particular asociados al bloqueo farmacológico del sistema renina-angiotensina.
Los efectos adversos asociados al empleo de los diferentes grupos de fármacos antihipertensivos son, con su eficacia hipotensora, una de las principales consideraciones para su uso. En este sentido, las alteraciones metabólicas asociadas al tratamiento crónico con diuréticos tiazídicos, en particular cuando se emplean dosis elevadas, son conocidas desde hace mucho tiempo; sin embargo, los excelentes resultados observados con estos compuestos en el estudio ALLHAT y las recomendaciones del JNC VII parecen haber desatado la amenaza de que sufriremos una epidemia de diabetes asociada a su empleo. Argumentos de este tipo son, cuanto menos, muy especulativos y falta demostrar su impacto clínico real a largo plazo.
Las limitaciones del diseño y el seguimiento del estudio ALLHAT son bien conocidas. Es justo destacar que se trata del estudio más amplio de los llevados a cabo hasta la actualidad y en prevención cardiovascular. Los abandonos de la medicación en este estudio son comparables a los observados en otros ensayos clínicos de prevención, cuyas conclusiones se han trasladado a las guías de práctica clínica. Las características de los pacientes incluidos en este estudio, en particular su elevado riesgo, confieren una importancia especial a sus resultados. Que el grupo tratado con diuréticos y, en una elevada proporción, con bloqueadores beta mostrase un pronóstico cardiovascular al menos igual que los tratados con amlodipino y lisinopril, asociados también a bloqueadores beta en una importante proporción de casos, es de especial relevancia clínica. En medicina cardiovascular, es más fácil observar diferencias entre modalidades terapéuticas cuanto más elevado es el riesgo de la población del estudio, así se ha comprobado en la insuficiencia cardíaca y en el infarto de miocardio.
Finalmente, quisiera concluir que los diuréticos deben permanecer en primera línea del tratamiento de la HTA y que merecen una consideración especial cuando no existe una indicación específica para otros compuestos, en particular bloqueadores del sistema renina-angiotensina (diabéticos, disfunción cardíaca y renal, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e ictus) y bloqueadores beta (cardiopatía isquémica), así como en terapia combinada con los demás grupos de antihipertensivos.