Sr. Editor:
Recientemente se ha publicado un excelente editorial de González-Juanatey1 sobre el estudio ALLHAT. Coincidimos con sus opiniones, pero algunos aspectos del diseño del estudio ALLHAT obligan a relativizar sus conclusiones, especialmente la afirmación de que los diuréticos son el tratamiento antihipertensivo inicial de elección.
Bradford Hill sentó las bases científicas del ensayo clínico y su definición: «experimento cuidadosa y éticamente diseñado para responder a una pregunta formulada de forma precisa»2 sigue siendo válida. La interpretación correcta de los resultados de un ensayo se debe basar en la pregunta que éste pretende responder.
La hipótesis del estudio ALLHAT3 es que la incidencia de enfermedad coronaria sería menor en pacientes tratados con fármacos diferentes de los diuréticos. Tras 4,9 años de seguimiento, se encontró una incidencia de acontecimientos coronarios de 11,5 por cada 100 pacientes tratados durante 6 años con clortalidona y 11,3 y 11,4 para amlodipino y lisinopril sin diferencias estadísticamente significativas. Una interpretación lógica del resultado es aceptar la hipótesis nula y afirmar que no existe superioridad de los nuevos fármacos sobre los diuréticos, como se indica en la sección de comentarios del estudio ALLHAT. Sorprendentemente, los autores concluyen después que los diuréticos tiazídicos deben considerarse el tratamiento inicial de la hipertensión arterial y deben utilizarse, si es posible, cuando se asocian antihipertensivos.
Si se pretende comprobar que un tratamiento es mejor que otro y los resultados demuestran que no hay diferencias, ¿cómo se puede concluir que los diuréticos presentan ventajas? Tampoco se puede afirmar que los diuréticos son el tratamiento inicial de la hipertensión, porque se desconoce cuántos pacientes recibieron diurético como tratamiento inicial, el 90% eran hipertensos tratados (incluidos en el ensayo sin «descanso» de su tratamiento habitual, que desconocemos). Alrededor del 24% de los pacientes cambió de grupo terapéutico y casi el 30% no recibía, al final, el fármaco al que fue inicialmente aleatorizado.
Para defender la preeminencia de los diuréticos se infravalora que los pacientes tratados con clortalidona presentan una incidencia significativamente mayor de hipopotasemia, hiperglucemia, hipercolesterolemia, aumento de creatinina o nuevo diagnóstico de diabetes. El argumento de los autores sobre que esto no influye en los acontecimientos coronarios puede ser falaz, porque el seguimiento es demasiado corto para que esa influencia pueda manifestarse.
Los resultados del estudio ALLHAT parecen apoyar que la disminución de los valores de la presión arterial reduce los acontecimientos coronarios, pero esta reducción se supone, ya que, al no existir grupo sin tratamiento, hay que suponer que la incidencia sería mayor en ese grupo que en los tratados. Debe señalarse que la incidencia de acontecimientos coronarios en todos los grupos es superior a la esperada3.
El estudio ALLHAT demuestra la necesidad de asociar fármacos para controlar la hipertensión (se asociaron en el 40% de los pacientes), pero no demuestra ventajas de unas asociaciones sobre otras, ya que desconocemos con qué asociación fue tratado cada paciente y, además, los fármacos asociados se administraron de forma abierta. Existen muchas combinaciones posibles y no se puede extraer conclusiones sobre el papel de cada uno de los fármacos. Al interpretar las diferencias para los objetivos secundarios, no se considera la complejidad del tratamiento y se compara basándose en el grupo inicial de aleatorización, lo que no asegura que el paciente recibiese el fármaco correspondiente.
La validez externa de un ensayo está ligada a la semejanza entre la muestra estudiada y la población a la que se extrapolan los resultados. La muestra es de alto riesgo cardiovascular y mayor de 55 años, por lo que no deja de ser una conjetura suponer que se producirán los mismos efectos en una población con menor riesgo.
Los resultados del estudio ALLHAT, como ha dicho Meltzer4, apoyan más el IV JNC de 1988 que los siguientes y, en especial, el VII JNC que se basa en el estudio ALLHAT para elegir los diuréticos como tratamiento inicial. Esto puede defenderse por razones económicas, si no hay contraindicaciones o indicaciones expresas para otro fármaco, pero la superioridad de los diuréticos no ha quedado demostrada en el estudio ALLHAT.
Las recientes directrices conjuntas de las sociedades europeas de hipertensión y cardiología5 critican la interpretación del estudio ALLHAT, son menos taxativas con el tratamiento farmacológico e inciden en la importancia de bajar los valores de presión arterial con independencia del fármaco que se utilice.