Sr. Editor:
La carta de la Dra. Comas et al "El documento del Colesterol 2000: ¿útil para el enfermo renal?", expone que, aunque el documento1 es globalmente positivo, no recoge algunas evidencias que relacionan el riñón con la enfermedad cardiovascular2.
Como coordinador del mismo agradezco la valoración positiva del mismo. Dicho documento1 se centra en el tratamiento del enfermo dislipémico, aunque con una visión global de la prevención cardiovascular. Por ello se mencionan 2 métodos de valoración del riesgo individual de enfermedad cardiovascular, como son el método cualitativo basado en la presencia de factores de riesgo clásicos, o el método cuantitativo valorado con las tablas obtenidas del estudio Framingham.
Dependiendo del riesgo individual se gradúa la intervención sobre el colesterol. En la personas de muy alto riesgo, que son las que padecen enfermedad vascular arteriosclerótica de cualquier localización, el manejo de enfermo es muy exigente, con tratamiento desde el inicio de los síntomas clínicos de la enfermedad y con objetivos de tratamiento de cLDL < 100 mg/dl y un objetivo de cHDL > 35 mg/dl. En el grupo de alto riesgo, que dicho documento establece por el método cualitativo como aquellos pacientes que tienen dos o más factores de riesgo, y por el método cuantitativo con un riesgo superior al 20% en los 10 años siguientes, el objetivo de tratamiento es un cLDL < 130 mg/dl.
Dentro de la miscelánea de enfermedades que mencionan la Dra. Comas et al se incluyen enfermos cuya semiología renal, como proteinuria, microalbuminuria, aumento de creatinina, etc., es causada por enfermedad vascular arteriosclerótica de localización renal y estos pacientes, como el resto con enfermedades cardiovasculares de origen arteriosclerótico, están recogidos en el documento en el apartado de prevención secundaria.
En pacientes trasplantados de corazón, trabajos recientes con estatinas demuestran una reducción de la arteriosclerosis coronaria y de la mortalidad por cardiopatía isquémica, lo que apoya el papel etiológico de la dislipemia y la necesidad de controlarla. En estos estudios, el nivel medio de cLDL ha sido de 115 ± 14 mg/dl en el trabajo de Wenke et al, que han empleado simvastatina3, y de 116 ± 32 mg/dl en el de Kobashigawa et al, que han utilizado pravastatina4.
Los pacientes trasplantados estarían incluidos en el apartado de prevención primaria, grupo de alto riesgo del Documento del Colesterol Español, aunque no se encuentran mencionados de manera expresa porque habitualmente tienen dos o más factores de riesgo clásicos, o más del 20% de riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular en los próximos 10 años, según las tablas. En este grupo de alto riesgo, el objetivo es un valor de cLDL < 130 mg/dl, que es la concentración media conseguida por los estudios anteriores.
Hay otras enfermedades renales que causan dislipemias, de forma secundaria, como el síndrome nefrótico. Cuando este síndrome se resuelve de manera satisfactoria se corrige la dislipemia. En los casos en que esto no ocurre, el tratamiento de la dislipemia debe ser realizado con criterios de valoración del riesgo individual incluidos en el documento en el apartado de prevención primaria.
Por último, añadiríamos una cuestión de suma importancia que Comas et al no mencionan en su carta. Durante muchos años, el tratamiento con hipolipemiantes, en especial estatinas, ha estado contraindicado, o se ha dudado de su seguridad, en pacientes trasplantados por el riesgo aumentado de rabdomiólisis y problemas hepáticos que presentan estos enfermos al asociar dichos fármacos con la ciclosporina. En nuesta experiencia, después de tratar durante la última década a todos los pacientes trasplantados de riñón en el hospital La Paz de Madrid, y empleando de forma progresiva los hipolipemiantes, no se producen problemas significativos en la mayoría de los enfermos. Pero también es cierto que, debido a la disfunción multisistémica que presentan muchos de estos pacientes, es difícil emplear dosis tan elevadas como en las dislipemias no asociadas a trasplante, con lo que en muchos casos no se puede reducir el cLDL más de lo que han conseguido los trabajos anteriores.
En resumen, creemos que el Documento del Colesterol, sin mencionar expresamente a los enfermos renales ni a los de otros órganos afectados por la enfermedad arteriosclerótica, ofrece unos métodos adecuados de valoración del riesgo individual para, según los mismos, establecer las indicaciones de control y tratamiento de las dislipemias en dichos pacientes. Lo difícil es cumplirlas.