Palabras clave
INTRODUCCIÓN
En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO), la obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) se genera por la propia hipertrofia septal y por el movimiento sistólico anterior de la valva anterior de la mitral producido por el efecto Venturi del flujo sanguíneo a su paso por el TSVI; de este modo, se produce un estrechamiento funcional y anatómico del TSVI. La obstrucción en el TSVI puede ser un nuevo estímulo para la génesis de más hipertrofia, en este caso secundaria, y por tanto puede establecerse un círculo vicioso que conlleve un mayor crecimiento parietal miocárdico1.
El tratamiento de la obstrucción en el TSVI en los pacientes con MCHO suele iniciarse con la utilización de fármacos inotrópicos negativos, como los bloqueadores beta o los antagonistas del calcio2,3; para los pacientes con síntomas persistentes se ha utilizado con éxito la miectomía quirúrgica; sin embargo, los buenos resultados de esta técnica dependen del volumen de pacientes tratados por cada equipo quirúrgico y, por tanto, su acceso se encuentra más limitado a los centros altamente especializados4-8. Desde hace poco también se ha aplicado la estimulación ventricular con marcapasos bicameral como terapia en estos pacientes, con resultados controvertidos9,10. Finalmente, en los últimos años se ha introducido la ablación septal percutánea (ASP) con alcohol para el tratamiento de la obstrucción en el TSVI de los pacientes con MCHO con síntomas rebeldes al tratamiento médico11-14. Esta técnica ha demostrado excelentes resultados, que se han confirmado en seguimientos a medio plazo y que en muchos casos han sido similares a los de la miectomía quirúrgica15. El alivio de la obstrucción en el TSVI produce una mejoría sintomática en estos pacientes, probablemente al mejorar el gasto cardíaco y la perfusión coronaria y disminuir la insuficiencia mitral16. Asimismo, la reducción de la obstrucción en el TSVI podría romper el círculo vicioso de la hipertrofia ventricular izquierda al detenerse el estímulo de la hipertrofia ventricular secundaria. En este sentido, las terapias de reducción septal podrían ser beneficiosas y conducir a cierta regresión de la hipertrofia ventricular en los pacientes con MCHO y a cierto grado de remodelado del ventrículo izquierdo, lo que, a su vez, podría mejorar su distensibilidad y, por tanto, los síntomas de estos pacientes.
Nuestro objetivo en este estudio fue evaluar el impacto de la reducción de la obstrucción en el TSVI que se produce tras la ASP en pacientes con MCHO sobre el remodelado y la hipertrofia ventricular izquierda.
PACIENTES Y MÉTODO
Se evaluó a los pacientes diagnosticados de MCHO por ecocardiograma bidimensional, con un grosor del septo ≥ 15 mm, en ausencia de otra causa de hipertrofia ventricular izquierda, con un gradiente máximo instantáneo en el TSVI ≥ 40 mmHg en reposo o ≥ 60 mmHg tras maniobras de provocación y sin disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), con fracción de eyección determinada por ecocardiograma ≥ 50%. Todos los pacientes fueron tratados en nuestro centro de acuerdo con un enfoque terapéutico común consistente en 3 pasos secuenciales. En el primero se optimizó el tratamiento médico mediante el incremento de la terapia farmacológica con bloqueadores beta y antagonistas del calcio a las dosis máximas toleradas. En segundo lugar, si los síntomas y la obstrucción en el TSVI persistían, se implantó un marcapasos bicameral. Si a pesar de la estimulación bicameral persistían el gradiente de presión (GP) en el TSVI y los síntomas, se planteó al paciente la posibilidad de una miectomía quirúrgica o de una ASP, dirigiendo la decisión terapéutica según su comorbilidad, la presencia de alguna afección orgánica valvular y su edad.
En el presente estudio se incluyó únicamente a los pacientes tratados con ASP, y para analizar de manera específica el impacto de la reducción de la obstrucción en el TSVI sobre los volúmenes y la hipertrofia del VI sólo se analizaron aquellos en los que la ASP fue efectiva. La efectividad del procedimiento se definió por una disminución del GP en el TSVI ≥ 50% respecto al GP basal, previo a la intervención. De acuerdo con el enfoque terapéutico utilizado, todos los pacientes incluidos estaban sintomáticos, con disnea de clase funcional III de la New York Heart Association (NYHA) a pesar de tratamiento médico a dosis máximas toleradas y de habérseles implantado previamente un marcapasos bicameral. El tiempo medio desde la implantación del marcapasos hasta la realización de la ASP y la inclusión en el estudio fue de 21 ± 15 meses.
Ablación septal percutánea con alcohol
Para la realización de la ASP se introdujo un catéter-balón en la arteria perforante septal, rama de la arteria coronaria descendente anterior, mediante la técnica estándar de angioplastia. La rama septal fue ocluida proximalmente mediante el inflado del balón y se verificó el territorio irrigado por ella con ecocardiograma bidimensional e inyección de ecocontraste (Levograf®, dilución, 4 g/10 ml, 2 ml, Juste, SAQF, Madrid) a través del catéter. Una vez se confirmó que el territorio irrigado por la rama escogida correspondía al segmento septal basal, causa de la máxima obstrucción del TSVI, y no a otro territorio miocárdico, se inyectaron de 1 a 3 ml de alcohol. Se evaluaron constantemente la presencia y el grado de obstrucción del TSVI mediante monitorización hemodinámica con catéteres y con eco-Doppler para asegurar el éxito de la intervención. El procedimiento fue realizado por el mismo cardiólogo intervencionista en todos los pacientes.
Ecocardiograma
A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma transtorácico, con un equipo disponible en el mercado (Sonos 5500, Phillips, Holanda; Sequoia, Siemens, Alemania), con transductores de 2,5-3,5 MHz, antes de la ASP (basal), inmediatamente después (dentro de las primeras 24 h posprocedimiento), a los 3 meses y a los 12 meses de la ASP. En cada uno de los registros se determinaron los diámetros ventriculares izquierdos en telediástole y en telesístole, el grosor del tabique interventricular, la pared posterior del VI y el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda, según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía17. Asimismo, se determinaron los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI por el método de Simpson en el plano apical de 4 cámaras17. La masa del VI se estimó mediante la fórmula de la Penn Convention18. El Doppler de onda continua se utilizó para medir la velocidad pico a través del TSVI y se calculó el GP máximo a través de la ecuación de Bernoulli modificada, en reposo y tras la maniobra de Valsalva19. Finalmente, se evaluó la existencia de insuficiencia mitral de manera semicuantitativa mediante Doppler-color20. La variabilidad intraobservador e interobservador se evaluó mediante la repetición de las medidas de 20 exámenes aleatorios, que fue realizada por 2 observadores. Las mediciones se compararon mediante el análisis de regresión lineal y la variabilidad se expresó como el porcentaje de error medio ± desviación estándar (DE) y el rango de error. En nuestro laboratorio, la correlación intraobservador para el cálculo de la masa del VI fue del 0,92 y la interobservador, de 0,83, con una diferencia media entre ambos de 9 ± 34 g. El resto de las mediciones del VI mostró una variabilidad intraobservador del 3,5% (2-4,5%) y una variabilidad interobservador del 4,6% (2,8-5,3%).
Seguimiento clínico
Se llevó a cabo el seguimiento de todos los pacientes en la consulta externa de nuestro centro y se realizó una entrevista para evaluar su clase funcional, que se determinó según la clasificación de la NYHA.
Análisis estadístico
Todos los valores se expresan como media ± DE para las variables cuantitativas. Se utilizó la prueba de la t de Student para datos apareados para comparar las dimensiones ecocardiográficas antes y después de la ASP y se aplicó la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples. Las variables discretas se presentan como porcentajes y se compararon mediante la prueba de la χ². La clase funcional antes y después de la intervención se comparó con la prueba de los signos de Wilcoxon. La relación entre el cambio en los diferentes parámetros ecocardiográficos se analizó mediante regresión lineal simple. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Durante el período de inclusión del estudio (1999-2001) se realizó una ASP en 24 pacientes con MCHO. En 22 de ellos, la ablación fue efectiva, pero sólo en 20 se pudo completar el seguimiento ecocardiográfico a un año. En los 2 pacientes restantes, la ablación no fue efectiva: en un paciente la ASP no redujo la obstrucción en el TSVI en ningún momento, mientras que en el otro paciente, aunque inicialmente se eliminó el gradiente, éste reapareció a los 6 meses de seguimiento.
Así, para el objetivo del presente estudio se incluyó a un total de 20 pacientes (7 varones y 13 mujeres), con un edad media de 58,5 ± 20,6 años, diagnosticados de MCHO a los que se realizó una ASP con alcohol que fue eficaz (reducción del GP en el TSVI al menos en un 50% con respecto al GP previo a la ASP). Un total de 17 pacientes (85%) estaban en clase funcional III de la NYHA y 3 (15%), en clase IV antes de la ASP. Las dimensiones y características ecocardiográficas basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Previamente al procedimiento, los grosores parietales del VI eran de 19,5 ± 4,0 mm para el septo interventricular y de 14,0 ± 2,2 mm para la pared posterior. El GP en el TSVI en situación basal era de 63,0 ± 27,7 mmHg y de 96,1 ± 15,2 mmHg tras maniobras de provocación. La mayoría de los pacientes tenían insuficiencia mitral de grado ligero o moderado (18 pacientes, 90%).
Inmediatamente después del procedimiento de ablación, el gradiente en el TSVI en situación basal disminuyó hasta 28,2 ± 24,7 mmHg (p < 0,001) y a 56,5 ± 36,6 mmHg (p < 0,01) tras la maniobra de Valsalva, sin que se objetivaran cambios significativos en las dimensiones del VI (tabla 1).
A los 3 meses de seguimiento, el GP en el TSVI continuó disminuyendo, tanto en situación basal como tras la maniobra de Valsalva, en comparación con el registro previo a la ASP. El grosor del septo interventricular se redujo y el diámetro telesistólico del VI aumentó, respecto al estudio basal, de manera significativa (tabla 1).
A los 12 meses de seguimiento, el gradiente en el tracto de salida se redujo en un 85 ± 18% del existente antes de la ablación. La reducción de la obstrucción en el tracto de salida se acompañó de un incremento en los diámetros telediastólico y telesistólico del VI y una reducción en los grosores del septo y de la pared posterior del VI (tabla 1). En todos los pacientes se observó la existencia de una acinesia del segmento septo-basal, visible ya desde el registro realizado en las 24 h posteriores a la ablación; asimismo, en el ecocardiograma del año de seguimiento se observó que dicho segmento era más fino, pero en ningún caso aneurismático (fig. 1 A y B).
Fig. 1. A: Ecocardiograma bidimensional en el plano apical de 4 cámaras de un paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva antes de la ablación septal percutánea con alcohol en el que el grosor del septo basal (flecha) era de 18,4 mm. B: Ecocardiograma bidimensional en el plano apical de 4 cámaras del mismo paciente un año después de la ablación septal, en el que se aprecia un marcado adelgazamiento del septo basal, que tenía un grosor máximo de 13,6 mm. AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
El diámetro de la aurícula izquierda se redujo de 47,2 ± 6,5 mm en el registro preablación a 45,6 ± 6,4 mm a los 12 meses de seguimiento (p < 0,05). El grado medio de insuficiencia mitral no varió significativamente de un registro a otro, aunque mostró una tendencia a reducirse (de 1,7 ± 0,7 a 1,3 ± 0,6; p = NS [0,14]).
Asimismo, acompañando a la disminución de la obstrucción en el TSVI y al progresivo cambio en los diámetros y grosores del VI durante el seguimiento, se observó una reducción progresiva en el tamaño de la aurícula izquierda, que fue significativa al cabo de 12 meses de la intervención (tabla 1). La masa del VI disminuyó también de modo progresivo y fue significativamente inferior a los 3 meses de la ASP con respecto a la masa ventricular izquierda anterior al procedimiento (490,7 ± 94,0 frente a 522,5 ± 135,3 g, respectivamente; p = 0,04). Esta diferencia se acentuó y se mantuvo significativa a los 12 meses de seguimiento (466,3 ± 60,1 frente a 522,5 ± 135,3 g, respectivamente; p = 0,04).
Por último, al final del seguimiento realizado aumentaron los volúmenes telediastólico (de 106,4 ± 26,9 a 123,1 ± 28,7 ml; p < 0,01) y telesistólico del VI de forma significativa (de 50,2 ± 17,3 frente a 56,7 ± 18,3 ml; p < 0,01). La fracción de eyección del VI no varió de manera significativa a los 12 meses de seguimiento tras la ASP (de 52,9 ± 9,8 a 54,3 ± 7,9%; p = NS [0,74]) (fig. 2).
Fig. 2. Izquierda: volumen medio telediastólico (VtdVI) y telesistólico del ventrículo izquierdo (VtsVI) antes de la ablación septal percutánea (ASP) (columnas negras) y a los 12 meses de seguimiento (columnas blancas). Derecha: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media antes de la ablación septal percutánea (columna negra) y a los 12 meses de seguimiento (columna blanca). *p < 0,01.
La reducción del GP en el TSVI observada a los 12 meses de la intervención se correlacionó de manera significativa con el incremento del diámetro telesistólico del VI (r = 0,63; p = 0,01) (fig. 3).
Fig. 3. Relación entre el aumento del diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DtsVI) con la reducción en el gradiente de presión (GP) en el tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI) tras la ablación septal percutánea con alcohol en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
De los 20 pacientes tratados con ASP, 15 (75%) presentaron mejoría clínica al año de seguimiento, mientras que en los otros 5 (25%) persistieron los mismos síntomas (fig. 4). Así, la clase funcional media de los pacientes mejoró de manera significativa tras la ASP, en comparación con la situación basal, de 3,1 ± 0,3 a 1,7 ± 0,8; p < 0,01. Los 5 pacientes que no presentaron mejoría significativa clínica tuvieron un incremento significativo en los volúmenes y diámetros ventriculares izquierdos, así como una reducción del grosor parietal.
Fig. 4. Clase funcional antes y después de la ablación septal percutánea; las cifras indican el número y porcentaje de pacientes en cada clase y las flechas indican el paso de cada uno de los pacientes estudiados desde su situación basal, pre-ASP (a la izquierda de la figura) a la clase funcional al final del seguimiento, post-ASP (a la derecha de la figura). ASP: ablación septal percutánea.
DISCUSIÓN
En el presente estudio ecocardiográfico se demuestra la existencia de cambios en las dimensiones del VI en pacientes con MCHO sometidos a ASP concomitantes a la reducción de la obstrucción en el TSVI. La reducción de la obstrucción en el TSVI que provocó la ASP se acompañó, durante el seguimiento, de un aumento progresivo en los diámetros y volúmenes del VI y de una reducción paulatina de los grosores parietales y de la masa del VI. El tamaño de la aurícula izquierda también se redujo, lo que probablemente traduce una mejor distensibilidad del VI, además de la eventual disminución del grado de insuficiencia mitral. Estos datos demuestran la existencia de un remodelado cardíaco tras la ASP en pacientes con MCHO y sugieren que existe una cierta reducción o regresión en la hipertrofia ventricular de estos pacientes. La disminución de la obstrucción en el TSVI conllevaría la desaparición del estímulo que genera hipertrofia secundaria en estos pacientes, distinta de los diferentes mecanismos patogénicos responsables de la hipertrofia primaria del miocardio.
Efecto del tratamiento de reducción septal sobre el remodelado ventricular izquierdo
En pacientes con MCHO tratados con miectomía quirúrgica se han obtenido resultados similares a los nuestros en cuanto a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. Curtius et al21 comunicaron ya una reducción discreta, pero significativa, del grosor del septo interventricular y de la pared posterior del VI en 30 pacientes con MCHO tratados con miectomía en comparación con 77 pacientes que recibieron tratamiento médico y que no presentaron esta reducción. Otros autores describieron hallazgos similares en 2 pacientes con MCHO tratados con miectomía (intervención de Konno), con reducciones significativas tanto del grosor parietal (septo y pared posterior) como del tamaño de la aurícula izquierda22.
Más recientemente, y con la introducción de la técnica percutánea de ablación septal con alcohol para el tratamiento de los pacientes con MCHO, también se ha descrito cierto grado de regresión de la hipertrofia del VI. Así, nuestros resultados concuerdan con los de Mazur et al23, que tras un seguimiento de 2 años en 26 pacientes con MCHO observaron reducciones en los grosores parietales junto con incrementos significativos de los volúmenes y dimensiones del VI tras la ASP. También en otra serie de 64 pacientes con MCHO tratados con ASP se observó una mejoría sostenida en la capacidad de esfuerzo y en la obstrucción en el TSVI durante el seguimiento a 3 años. Esto se acompañó de una reducción en el grosor septal y en la masa ventricular izquierda y de aumento en los diámetros del ventrículo izquierdo, ya patentes a las 6 semanas del procedimiento24. En otro estudio reciente que incluía a 57 pacientes con MCHO tratados con ASP y con miectomía quirúrgica se observó también una reducción en los grosores parietales y en la masa ventricular izquierda25. Nuestros resultados confirman los de estos estudios, incluso con un tiempo de seguimiento menor, en el que ya se hace patente el remodelado del VI. De hecho, también en el estudio de Mazur et al23 el análisis realizado al año de seguimiento ya mostró cambios significativos en los grosores y volúmenes del VI que se acentuaron a los 2 años de la ASP. Nuestros datos muestran que estos cambios se producen de forma progresiva y que probablemente se inician de manera inmediata al procedimiento de reducción septal, puesto que a los 3 meses ya existen indicios de este remodelado cardíaco.
Efecto de la estimulación bicameral en el remodelado ventricular izquierdo
El efecto de la estimulación bicameral en la obstrucción en el TSVI en los pacientes con MCHO ha sido muy controvertido10,26-29. En el estudio inicial de Fananapazir et al26, con la estimulación bicameral se eliminó la obstrucción en el TSVI en el 65% de los pacientes estudiados, y en otro 27% de los sujetos se redujo parcialmente. Esta importante mejoría hemodinámica se acompañó de un incremento ligero en la dimensión telesistólica del VI, así como de una reducción en el grosor del septo interventricular durante el seguimiento realizado a unos 2 años. Tascon et al29 obtuvieron respuestas hemodinámicas favorables en el 88% de los pacientes; sin embargo, esta respuesta no se acompañó de un remodelado ventricular significativo tras un seguimiento medio de 36 meses, ya que únicamente se observó una reducción en el grosor septal, sin que disminuyera el grosor de la pared posterior ni se incrementaran los diámetros ventriculares izquierdos29. Por el contrario, otras series han encontrado tasas de eficacia clínica con la estimulación bicameral de únicamente alrededor del 12%, sin ningún efecto en las dimensiones cardíacas9,28.
A pesar de las discordancias existentes en la bibliografía, podría existir un cierto remodelado cardíaco en los pacientes de nuestra serie por la propia estimulación bicameral y no por la ASP. Antes de la ASP, todos los pacientes incluidos en nuestro estudio tenían obstrucción en el TSVI a pesar de la estimulación bicameral (criterio de inclusión para el estudio) y, por tanto, no se esperaba un incremento en los diámetros y volúmenes del VI como consecuencia del marcapasos. Por otro lado, en el estudio de Fananapazir et al26, el cambio en las dimensiones del VI con la estimulación bicameral se observó en un seguimiento de 2 años, tiempo similar al transcurrido desde el implante y la activación del marcapasos en nuestra población. Así, aun en el caso de que existiera dicho remodelado, éste ya se hallaba presente en el estudio basal previo a la ASP y, en cambio, observamos variaciones en las dimensiones cardíacas a partir de la ASP.
También la ablación pudo producir en algunos pacientes un bloqueo auriculoventricular completo que mejorara el funcionamiento del marcapasos (teóricamente ya optimizado desde su implante), pero creemos improbable que este hecho se produjera en la mayoría o en todos los pacientes considerando que la incidencia de bloqueo auriculoventricular para el procedimiento de ablación septal es menor del 30%1. Por ello, el remodelado cardíaco demostrado en el presente estudio sea, probablemente, atribuible al efecto de la ASP en la obstrucción intraventricular y no al de la estimulación bicameral9,28.
Limitaciones del estudio
En nuestro estudio no realizamos mediciones seriadas de diversos segmentos de la pared del VI y sólo utilizamos las mediciones estándar obtenidas en modo-M, siguiendo las recomendaciones establecidas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía17. Esto podría influir negativamente en los resultados del estudio, que podrían atribuirse en parte a la variabilidad del método. Sin embargo, creemos que la variabilidad descrita en nuestro laboratorio avala los resultados. Además, disponer de controles tan secuenciales en cada paciente permite utilizarlos como su propio control y realzar la fiabilidad de los datos. Por otro lado, el cálculo de los volúmenes y en especial de la masa del VI mediante la utilización de supuestos geométricos establecidos para modelos convencionales o simétricos de cámaras ventriculares puede no ser tan preciso como el obtenido con otros métodos, como la ecocardiografía tridimensional o la resonancia magnética. Nuevamente, disponer de distintos registros secuenciales de cada paciente permite usar a cada uno como su propio control y así evaluar los cambios en la geometría del VI de manera progresiva, más que estimar de modo preciso los valores absolutos. Finalmente, estudios similares al nuestro publicados con anterioridad han utilizado estos mismos métodos, dada la escasa disponibilidad de los métodos tridimensionales, como la resonancia magnética nuclear o la ecocardiografía tridimensional, que teóricamente permitirían ser más precisos en estas mediciones22-25.
CONCLUSIONES E IMPLICACIONES CLINICAS
Los resultados de este estudio son relevantes por dos motivos. En primer lugar, porque apoyan la hipótesis de que la MCHO, además de ser una enfermedad primaria del miocardio, se puede acompañar de cierto grado de hipertrofia secundaria a la propia obstrucción en el TSVI. En segundo lugar, porque el remodelado y la regresión de la hipertrofia del VI podrían contribuir a la mejoría clínica de estos pacientes, junto con la reducción de la obstrucción intraventricular, la disminución de la insuficiencia mitral y la mejoría de la disfunción diastólica. En nuestro grupo, la mayoría de los pacientes (75%) presentaron mejoría clínica tras la ablación; el hecho de que el 25% de los pacientes no presentaran alivio en sus síntomas, a pesar de la reducción en su gradiente intraventricular y del remodelado ventricular izquierdo, probablemente traduce que los síntomas en la MCHO son multifactoriales30-32 y que estos pacientes podrían tener una mayor disfunción diastólica, dato que no fue analizado en el presente estudio. Estudios que incluyeran períodos de seguimiento más prolongados deberían confirmar la persistencia de este remodelado del VI y, en especial, proporcionar más información sobre su extensión y su impacto la evolución clínica de esta enfermedad.
AGRADECIMIENTO
Nuestro agradecimiento a Llorenç Quintó, de la Unitat de Epidemiologia y Estadística, Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica, por su asesoramiento.
Correspondencia: Dra. M. Sitges.
Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: msitges@clinic.ub.es