Palabras clave
Las enfermedades cardiovasculares seguirán siendo, en las próximas décadas, el motivo más frecuente de muerte e incapacidad en los países industrializados1. De ellas, el síndrome coronario agudo (SCA), y en concreto el infarto agudo de miocardio (IAM), es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados y representa una carga asistencial considerable. En España, el IAM tiene una letalidad en torno al 50% a los 28 días y las previsiones para la próxima década son de un probable aumento de su incidencia de alrededor del 10%2.
En los últimos años, diversos fármacos y procedimientos terapéuticos han demostrado su eficacia, por lo que han sido introducidos en el manejo de los pacientes con SCA. Las sociedades científicas han respondido mediante la publicación de guías de práctica clínica del SCA con y sin elevación del segmento ST3,4, que han actualizado con rapidez5,6 en un intento por disminuir la distancia entre la evidencia científica y la práctica clínica, así como para reducir las variaciones en el manejo de las diversas opciones terapéuticas7. En este sentido, los registros hospitalarios han demostrado ser un instrumento útil para controlar el cumplimiento de estos objetivos y para comprobar hasta qué punto las nuevas evidencias y recomendaciones se aplican en el mundo real.
El Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio Hospitalario (PRIAMHO II), realizado a los 5 años del PRIAMHO I8, es un registro hospitalario, multicéntrico, de pacientes con diagnóstico de IAM ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), unidad coronaria, en el que han participado 58 hospitales españoles. Su objetivo principal es conocer las características clínicas de los pacientes con IAM atendidos en los hospitales españoles, su tratamiento y evolución, así como la supervivencia a los 28 días y al año. En esta publicación presentamos los resultados globales del estudio.
PACIENTES Y MÉTODO
El registro PRIAMHO II es un estudio de cohorte con registro hospitalario de IAM y seguimiento a un año. Se recogieron prospectivamente los datos de los pacientes ingresados de manera consecutiva con IAM en las UCIC de 58 (71,6%) de los 81 hospitales españoles seleccionados al azar entre los 165 hospitales que atienden a pacientes con IAM, disponen de una UCIC y pertenecen a la red de asistencia pública o están concertados por ella. El reclutamiento tuvo lugar entre el 15 de mayo y el 15 de diciembre de 2000. Un total de 7 hospitales (8,6%) que declinaron participar fueron sustituidos por otros de similares características. La selección aleatoria de los hospitales se estratificó respetando la distribución por número de camas (< 200, 200-500 y > 500).
Control de calidad
Para que sus datos pudieran ser incluidos en el registro, de forma similar a lo realizado en el PRIAMHO I8, los centros debieron cumplir las siguientes condiciones al final del reclutamiento: a) tasa de cobertura: registro de al menos el 70% de los pacientes con IAM identificados en los listados de alta de los hospitales correspondientes a un promedio de 3 meses; b) tasa de exhaustividad: registro de más del 75% de los pacientes con IAM ingresados en la UCIC identificados por el mismo procedimiento; c) tasa de concordancia: índice kappa de concordancia promedio superior al 70% entre los datos registrados y los obtenidos por un auditor externo tras evaluar 10 variables por paciente en una muestra aleatoria del 20% de los pacientes registrados por centro, y d) seguimiento al año: conocimiento del estado vital de más del 90% de los pacientes registrados residentes en el área de referencia del hospital (tabla 1).
Sólo 5 hospitales de los 63 que aceptaron iniciar la recogida de datos y superaron una fase piloto del primer mes de reclutamiento no cumplieron alguno de estos requisitos. Quedaron, por tanto, 58 hospitales con datos válidos para el registro (fig. 1).
Fig. 1. Esquema de la selección, participación y pérdidas de hospitales. UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos, unidad coronaria.
Se recogieron los datos demográficos, los antecedentes clínicos y las complicaciones, así como los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados durante la estancia en la UCIC y en la planta de hospitalización, y los tratamientos al alta. Todas las variables fueron previamente definidas y se estandarizó su recogida y codificación. La fibrinólisis o la angioplastia primaria, los bloqueadores beta, los antiagregantes plaquetarios, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los hipolipemiantes fueron considerados tratamientos índice del manejo óptimo del IAM.
La entrada de datos se realizó en cada centro mediante un programa informático propio del estudio que permitía controlar automáticamente su coherencia interna y depuraba errores de forma interactiva. El estudio dispuso de un centro coordinador que se encargó del seguimiento, del control de calidad de los datos, de los análisis estadísticos y del apoyo logístico para el control de los datos.
El seguimiento de los pacientes se realizó desde el centro coordinador, personalmente, por teléfono o en su defecto por el investigador local. El seguimiento mínimo en los supervivientes fue de un año. Todos los fallecimientos ocurridos en los primeros 28 días tras el IAM se consideraron relacionadas con éste. Con posterioridad a este período se incluyó la mortalidad por cualquier causa.
Diagnóstico de infarto de miocardio
El diagnóstico de IAM se basó en la presencia de al menos 2 de los 3 criterios derivados de la clasificación inical de la OMS9:
1. Presentación clínica: sintomatología típica, es decir, dolor, opresión y/o malestar localizado en la cara anterior del tórax, el brazo izquierdo y/o la mandíbula, de más de 20 min de duración, con o sin cortejo vegetativo y sin evidencia de causa no cardíaca. También se valoraron las presentaciones atípicas: localizaciones distintas de las típicas, shock o síncope, o insuficiencia ventricular izquierda y/o duración menor de 20 min o intermitente.
2. Datos electrocardiográficos: IAM con onda Q, es decir, aparición de onda Q ≥ 30 ms en 2 o más derivaciones contiguas10. R/S ≥ 1 en V1-V2 para el IAM posterior.
3. Datos enzimáticos: en ausencia de tratamiento de revascularización se aplicaron tres criterios: a) elevación de la creatincinasa (CK) total > 2 veces el límite de lo normal; b) elevación de la isoenzima MB de la CK (CK-MB) > 6% del total, o c) elevación de la CK-MB > 25 U/l o > 7 ng/ml según se determinara CK-MB actividad o masa11, todo ello con determinaciones seriadas que debían mostrar una curva enzimática.
Indicación de reperfusión
Para realizar la reperfusión se requirió una elevación del segmento ST de al menos 1 mm en por lo menos 2 derivaciones de miembros, o una elevación de al menos 2 mm en 2 o más derivaciones precordiales contiguas. El descenso del segmento ST en V1-V3 se consideró imagen en espejo de la cara posterior.
Se consideraron como contraindicaciones de fibrinólisis las que figuran en las guías para el tratamiento del IAM3.
Análisis estadístico
Los resultados de las variables continuas se muestran como media y desviación estándar o como mediana e intervalo de valores si no seguían una distribución normal. Las categóricas aparecen como porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico SPSS para los cálculos.
Se utilizó el coeficiente de variación (100 x desviación estándar/media) para describir la variabilidad entre los hospitales8.
RESULTADOS
Entre el 15 de mayo y el 15 de diciembre de 2000 se registró a un total de 6.221 pacientes, con una tasa de seguimiento al año del 93% (tabla 1).
En la tabla 2 se exponen los datos basales de los pacientes, de los que un 25% fueron mujeres. El factor de riesgo más prevalente fue la hipertensión, que afectaba al 46,1% de los pacientes.
La presentación electrocardiográfica más frecuente fue la elevación del segmento ST, que se comprobó en el 66,3% de los pacientes (tabla 2), mientras que el infarto con onda Q fue mucho más habitual que el infarto sin onda Q (el 65,6 frente al 34,4%).
La localización de las alteraciones iniciales del ECG fue anterior en el 43,2% de los pacientes, inferior en el 43,8% y no localizable en el 13% de la totalidad de los pacientes. Entre los pacientes con elevación del segmento ST, ésta aparecía en la cara anterior en el 45,8%, en la cara inferior en el 53% y no se localizaba en el 1,2%.
Tratamiento de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
De los pacientes con IAM con indicación de reperfusión (elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda del haz de His con menos de 12 h de evolución), el 71,6% recibió algún tipo de tratamiento (el 43% de la población total) (tabla 3). La fibrinólisis fue el tratamiento más utilizado (el 89,3% de los pacientes reperfundidos, el 38,4% de la población total). La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento de reperfusión se sitúa en 175 min, con una mediana del tiempo puerta-aguja de 48 min y de tiempo puerta-balón de 80 min.
Evolución clínica
Durante su estancia en la UCIC, el 54,2% de los pacientes no presentó complicaciones frente, al 90% de los ingresados en la planta de hospitalización (tabla 4). La mortalidad en la UCIC fue de 9,6%, y aumentó al 11,4% a los 28 días. Más del 30% de los pacientes presentó algún grado de insuficiencia cardíaca en la UCIC y en el 17,2% se observó edema agudo de pulmón o shock cardiogénico. El 15,3% de los pacientes padeció angina postinfarto y el 3,1% reinfarto durante la hospitalización. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 10 días (7-13), con 3 en la UCIC y 6 en planta (tabla 4).
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Además de los pacientes a los que se practicó una angioplastia primaria, la coronariografía se realizó a menos del 31% (tabla 5). El ecocardiograma fue la exploración más utilizada, tanto en la UCIC (34,1%) como en la planta (60,3%). La fracción de eyección medida después de las 48 h iniciales se determinó al 80,8% de los pacientes en fase subaguda, con un valor medio del 51,3% ± 12%. De ellos, el 11,4% tenía una fracción de eyección inferior al 40%. En un 42,6% de los pacientes que no fallecieron en la UCIC, se realizó al menos una prueba de provocación de isquemia.
Tratamientos farmacológicos
Mientras que en la UCIC más del 92% de los pacientes recibió aspirina, este porcentaje descendió hasta el 84,3% de los supervivientes en el momento del alta (tabla 6), aumentando en cambio la utilización de los otros antiagregantes. Al alta, el 90,6% tomaba al menos un antiagregante. El porcentaje de utilización de bloqueadores beta, IECA, antagonistas del calcio y nitratos aumentó ligeramente desde la UCIC al alta, mientras que los hipolipemiantes pasaron del 19,9 al 44,9%. No se recogió el uso de anticoagulantes orales.
Seguimiento
La mortalidad global al año de seguimiento alcanzó un 16,5% en el grupo global, y fue del 17,2 y del 15,1% en los pacientes con IAM con y sin elevación del segmento ST, respectivamente.
Variabilidad en el tratamiento de los pacientes
La aspirina es el único tratamiento «índice» que no presentó una variabilidad importante entre los hospitales participantes (fig. 2). El índice de variación en la utilización de la fibrinólisis y reperfusión primaria estuvo en el límite del 25% para considerarlo excesivo, mientras que los bloqueadores beta, los IECA y los hipolipemiantes lo superaron.
Fig. 2. Variabilidad entre hospitales en el uso de fármacos «índice» en la UCIC y en el momento del alta hospitalaria. AAS: aspirina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos, unidad coronaria.
DISCUSIÓN
El estudio PRIAMHO II cuenta con la participación de 58 de los 165 hospitales con UCIC en España (35,2%) seleccionados mediante muestreo aleatorio. Con ello se consigue una información sin duda representativa del manejo de los pacientes con IAM en España en el año 2000 y se supera la cifra de 24 hospitales del PRIAMHO I8.
Características del registro PRIAMHO II
El registro PRIAMHO II presenta algunas características poco habituales en este tipo de registros: la selección aleatoria de hospitales y el control de calidad mediante auditoría externa. Alpert12 recomienda especialmente la selección aleatoria de hospitales con el fin de mejorar la calidad de los datos. Sin embargo, el Registro Nacional de Infartos de Estados Unidos13, el registro de la Sociedad Europea de Cardiología de SCA14 y el registro multinacional GRACE15 no cumplen esta condición. El registro RISK-HIA sueco16 cuenta con el 75% de los hospitales, por lo que no precisa aleatorización.
Respecto al control de calidad, en el registro GRACE se propone realizar una auditoría de todos los hospitales en un ciclo de 3 años15, y en el registro sueco se revisó el 4,6% de los casos con un grado de concordancia del 94%16. En el registro de Estados Unidos, el control de calidad se basa en el control interno realizado por el programa informático, y en el registro europeo «la auditoría se realizó sólo en una minoría de centros»14. No conocemos datos sobre este aspecto del registro MIR alemán17.
Evolución clínica de los pacientes con infarto agudo de miocardio
En España, la mortalidad del IAM en la fase aguda es del 9,6% y se incrementa al 11,4% a los 28 días, lo que confirma la tendencia a la reducción de la mortalidad en cifras absolutas observada en el registro RISCI durante el período 1995-199918.
La incidencia de complicaciones graves en el año 2000 es superponible a la observada en estudios similares en nuestro medio en años previos. La tasa de reinfarto del PRIAMHO II fue del 3,1%, frente al 2,8 y 2,7% del estudio IBERICA y el registro RISCI, respectivamente18,19. Algo similar ocurre con los grados de Killip III-IV en la UCIC18,19, lo cual refuerza los hallazgos de Rohlfs et al20, que han comprobado una estabilización de esta complicación en el REGICOR en el período 1978-1997.
Si la mortalidad ha disminuido pero la tasa de complicaciones graves se mantiene estable, el efecto puede deberse al mejor manejo de los pacientes.
Manejo del infarto agudo de miocardio en España
El número y la rapidez con que los pacientes con IAM con elevación del segmento ST reciben tratamiento de reperfusión son un aspecto fundamental del tratamiento del IAM. De los pacientes con menos de 12 h de evolución, el 71,6% fue tratado en el PRIAMHO II, cifra similar al 70% de los NRMI 2 y 3 de Estados Unidos en el año 199913 y del registro GRACE21 y superior al 56% del registro europeo de SCA14. En cambio, el porcentaje de angioplastias primarias de nuestro registro es inferior al de otros registros13,14, 21, incluido el portugués22.
Los retrasos en llegar a urgencias (mediana, 109 min) y el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento revascularizador (175 min) son prácticamente iguales a los recogidos en el RISCI y en el proyecto ARIAM18,23. El tiempo puerta-aguja ha pasado de 50 a 48 min entre el PRIAMHO I24 y II, lejos del máximo de 30 min que recomiendan las guías4,6. Por tanto, la estabilización de los retrasos es un aspecto preocupante, si bien se trata de un tema complejo en el que inciden factores diversos, como la educación sanitaria, la organización del sistema de emergencias y la coordinación intrahospitalaria.
La estratificación pronóstica en la fase subaguda del IAM se basa, además de en parámetros clínicos, en la determinación de la función ventricular y de la isquemia residual25. De los pacientes que no fallecieron en la UCIC, en el 81% se determinó la función ventricular y un 43% realizó un test de provocación de isquemia. Estas cifras son superiores a las publicadas en otros registros14,16, si bien las guías recomiendan la determinación sistemática de la función ventricular, mientras que el estudio de isquemia residual quizá pueda reservarse para el IAM no complicado25.
En nuestro país, la coronariografía se indica menos que en los países de nuestro entorno en los pacientes con IAM. Mientras que en España no supera el 31% de los pacientes, esta cifra es superior al 50% en otros registros similares13-15. En cambio, la estancia hospitalaria es más prolongada en España (mediana, 10 días) que en Europa (mediana, 8 días) y que en Estados Unidos (mediana, 4,3 días), sin una menor mortalidad hospitalaria13,14.
Respecto a la prevención secundaria, los datos del PRIAMHO II muestran una progresión respecto al estudio PREVESE II realizado en 1998 con 2.054 pacientes españoles26. Entre los supervivientes al IAM, la prescripción de antiagregantes al alta es elevada en ambos estudios y la de IECA, similar (del 46 al 45%). En cambio, el PRIAMHO II muestra un incremento del 11% en el uso de bloqueadores beta (del 45 al 56%) y del 14% en los hipolipemiantes (del 31 al 45%). A pesar de haber aumentado, persiste la infrautilización de los bloqueadores beta en nuestros hospitales, ya que esta cifra supera sistemáticamente el 70% en otros registros14-16,27. También los IECA se prescriben más en otros países, alcanzando un máximo del 61% en el registro europeo de SCA14. Estas diferencias desaparecen en el caso de los antiagregantes y de las estatinas14-16,27.
Sorprende la variabilidad entre hospitales observada en el PRIAMHO II en terapias de indicación universal, como la reperfusión primaria, la aspirina, los bloqueadores beta y los IECA. Las recomendaciones incluidas en las guías de las sociedades científicas están clasificadas según el grado de evidencia científica y eficacia clínica. Su aplicación a la práctica diaria no debería presentar dificultades en los casos citados por tratarse de indicaciones de clase IA. Sin embargo, nuestros resultados contradicen esta hipótesis y son de difícil explicación. Conviene destacar que los programas de mejora de calidad asistencial han conseguido cifras del 90-98% en el empleo de la terapia de reperfusión, aspirina, bloqueadores beta e IECA28 para un solo centro y cifras algo inferiores (75-90%) en programas de ámbito nacional29.
Limitaciones del estudio
La nueva definición del IAM de la Sociedad Europea de Cardiología y el American College of Cardiology se publicó en septiembre de 200030, coincidiendo con la parte final de nuestro estudio. Por tanto, no se pudo incluir en los criterios de selección de pacientes.
Nuestro registro se limita a pacientes con IAM con y sin elevación del segmento ST ingresados en la UCIC, pero no se incluye a los pacientes con IAM atendidos en la planta de hospitalización. El porcentaje de estos pacientes es superior al 10%19 del total y su mortalidad es más elevada31; por ello, la mortalidad del IAM puede ser mayor que la recogida en este estudio.
CONCLUSIONES
La mortalidad precoz y al año ha disminuido respecto a la de 1995, aunque la incidencia de complicaciones graves sigue siendo similar. Sin embargo, el estudio ha revelado áreas que deben ser mejoradas. El porcentaje de pacientes con IAM con elevación del segmento ST que reciben tratamiento de reperfusión debe aumentar y los retrasos en su aplicación deben reducirse. La tasa de angioplastia primaria y la utilización de la coronariografía son inferiores a las de países de nuestro entorno. La estratificación pronóstica en la fase subaguda no incluye el estudio sistemático de la función ventricular y resulta deficiente respecto a la detección de isquemia residual. La prevención secundaria farmacológica, aunque ha mejorado, también presenta deficiencias en el empleo de bloqueadores beta e IECA.
AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen a Helena Martí y Susanna Tello su eficaz apoyo en el manejo de la base de datos.
Este estudio ha sido realizado con una ayuda para investigación de Boehringer Ingelheim.
Correspondencia: Dr. F. Arós.
Área de Cardiología y Críticos. Hospital Txagorritxu.
José Atxotegui, s/n. 01009 Vitoria-Gasteiz. Álava. España.
Correo electrónico: aros.borau@euskalnet.net