Clásicamente, la endocarditis infecciosa (EI) se ha considerado como una enfermedad que afectaba a pacientes con lesiones cardiacas subyacentes1. Este perfil parece haber cambiado en las últimas décadas, y la EI afecta a enfermos con lesiones valvulares degenerativas o sin ninguna lesión cardiaca aparente1–4. Diversos estudios han mostrado que la proporción de EI sin lesión cardiaca subyacente (EISLC) ha aumentado en nuestro medio2,5,6. Aunque las características epidemiológicas y pronósticas de ambos tipos de EI parecen ser distintas2,5, no se sabe si el perfil de las EISLC ha cambiado en los últimos años, lo que pudiera tener importancia en su pronóstico. Los objetivos de nuestro estudio son: a) comparar las características de las EI nativas izquierdas SLC y las EI con lesión cardiaca (EICLC) diagnosticadas en nuestro centro entre 1987 y 2013, y b) estudiar los cambios producidos en el perfil de la EISLC a lo largo de este periodo.
Para ello se ha analizado una serie de 420 pacientes consecutivamente diagnosticados de EI entre 1987 y 2013, de los que 240 eran EI nativas izquierdas (57%). El diagnóstico se realizó de acuerdo a los criterios de Von Reyn, Duke y Duke modificados, según la época. El protocolo de manejo no cambió a lo largo de ese periodo, salvo por la introducción del ecocardiograma transesofágico en la década de los noventa del pasado siglo. Cada caso se catalogó de EISLC o EICLC de acuerdo a los hallazgos del ecocardiograma transtorácico y transesofágico durante el episodio de EI, los ecocardiogramas previos, la historia clínica y los hallazgos quirúrgicos y necrópsicos. La válvula se consideró normal cuando las porciones de las valvas no afectadas por la infección eran normales y no existía afectación de cuerdas tendinosas ni fusión comisural5. Se consideró fase activa de la enfermedad a las primeras 6 semanas desde el inicio de los síntomas. Se definió como cirugía urgente a la que no podía posponerse más de 24h sin riesgo para la vida del paciente, mientras que se consideró cirugía electiva a la que se produjo más allá de esas 24h.
De los 240 casos de EI nativa izquierda, 104 (43%) se etiquetaron como EISLC, mientras que los 136 restantes (57%) lo fueron de EICLC. La proporción de casos de EISLC ha aumentado de forma significativa, y constituyen el 25,7% de los casos de EI nativa izquierda en 1987-2000 y el 56,1% en 2001-2013 (p<0,001). En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes con EISLC y EICLC en el periodo global de 27 años. La incidencia de complicaciones graves, mortalidad precoz y necesidad de cirugía fueron similares, mientras que sí hubo diferencias significativas en las características epidemiológicas, con mayor prevalencia de factores de riesgo extracardiacos y comorbilidades predisponentes (enfermedades digestivas crónicas, neoplasias, insuficiencia renal, diabetes, inmunosupresión) y de procedimientos relacionados con la atención sanitaria (catéteres intravasculares, EI nosocomiales y nosohusiales) y menor proporción de casos producidos por Streptococcus viridans en las EISLC (tabla 1). En la tabla 2 se muestran las características de los casos de EISLC en 1987-2000 y 2001-2013, observándose cambios significativos en el perfil clínico y epidemiológico entre ambos. En el periodo más reciente, los pacientes con EISLC tienen una edad mucho mayor (casi 20 años más, como media), vegetaciones de mayor tamaño, una tendencia a ser causadas en menor proporción por Staphylococcus aureus y más por Streptococcus viridans, una mayor prevalencia de factores de riesgo extracardiacos para EI y un mayor número de casos relacionados con procedimientos de atención sanitaria. La incidencia de complicaciones graves en la fase activa de la EI, sobre todo insuficiencia cardiaca/disfunción valvular y sepsis persistente, fue significativamente superior también en el periodo más reciente. La mortalidad precoz fue de más del doble en este segundo periodo (el 35,9 frente al 15,4%; p=0,043), al igual que la necesidad de cirugía precoz (el 69,2 frente al 34,6%; p=0,002) (tabla 2).
Características comparativas entre las endocarditis nativas izquierdas sin lesión cardiaca y con lesión cardiaca subyacente (n=240)
| EISLC (n=104) | EICLC (n=136) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 55,93±18,73 | 52,34±18,62 | 0,167 |
| Sexo (varones) | 68±65,4 | 99±72,8 | 0,216 |
| Endocarditis previa | 1±0,9 | 2±1,5 | 0,975 |
| Localización de la infección | 0,094 | ||
| Mitral | 58±55,8 | 61±44,9 | |
| Aórtica | 46±43,3 | 753±55,1 | |
| Vegetaciones en ecocardiograma transtorácico | 84±80,7 | 103±75,7 | 0,181 |
| Vegetaciones en ecocardiograma transesofágico | 80±98,8 | 105±99,1 | 0,946 |
| Tamaño de la vegetación (mm) | 13,13±4,37 | 11,70±4,23 | 0,025 |
| Características epidemiológicas | |||
| Puerta de entrada | |||
| Dental | 5±4,8 | 17±12,5 | 0,041 |
| Respiratoria | 1±0,9 | 1±0,7 | 0,968 |
| Digestiva | 7±6,8 | 8±5,9 | 0,788 |
| Genitourinaria | 5±4,8 | 6±4,4 | 0,935 |
| Catéter vascular | 13±12,5 | 2±1,4 | <0,001 |
| Desconocida | 73±70,2 | 102±75,0 | 0,869 |
| Tipo de germen | |||
| Staphylococcus aureus | 21±20,2 | 24±17,8 | 0,610 |
| Staphylococcus epidermidis | 8±7,7 | 13±9,6 | 0,616 |
| Streptococcus viridans | 18±17,3 | 48±35,6 | 0,002 |
| Enterococos | 24±23,1 | 20±14,8 | 0,135 |
| Otros | 14±13,3 | 11±8,1 | 0,385 |
| No identificado | 20±14,1 | 17±12,5 | 0,203 |
| Factores de riesgo | 50±48,1 | 21±15,4 | <0,001 |
| Catéter intravascular | 13±12,5 | 2±1,4 | <0,001 |
| Insuficiencia renal | 10±9,6 | 10±7,3 | 0,573 |
| Patología digestiva | 17±16,1 | 5±4,8 | 0,025 |
| Inmunodeprimidos | 9±8,6 | 1±0,7 | 0,040 |
| Neoplasias | 10±9,5 | 3±2,2 | 0,035 |
| Diabetes mellitus | 8±7,6 | 2±1,4 | 0,063 |
| Sonda vesical permanente | 3±2,8 | 0±0,0 | 0,266 |
| Endocarditis relacionada con atención sanitaria | 38±36,1 | 13±9,6 | <0,001 |
| Nosocomial | 10±9,5 | 1±0,7 | 0,042 |
| Nosohusial | 28±26,6 | 12±8,8 | 0,035 |
| Complicaciones, mortalidad y cirugía | |||
| Desarrollo de complicaciones | 87±83,6 | 103±76,3 | 0,143 |
| Complicaciones en la fase aguda | |||
| Insuficiencia cardiaca/disfunción valvular | 66±63,4 | 74±54,4 | 0,159 |
| Embolia | 21±20,2 | 34±25,0 | 0,380 |
| Neurológicas | 25±24 | 25±18,4 | 0,285 |
| Sepsis persistente | 24±23,1 | 21±15,4 | 0,133 |
| Insuficiencia renal aguda | 10±9,6 | 8±5,9 | 0,277 |
| Absceso intracardiaco | 18±17,5 | 22±16,2 | 0,790 |
| Tasa de cirugía en la fase activa | |||
| Urgente | 20±19,2 | 29±21,3 | 0,714 |
| Electiva | 43±41,3 | 53±39,0 | 0,697 |
| Total | 63±60,5 | 82±60,3 | 0,985 |
| Tasa de mortalidad precoz | 32±30,8 | 30±22,1 | 0,172 |
EICLC: endocarditis infecciosa con lesión cardiaca; EISLC: endocarditis infecciosa sin lesión cardiaca.
Los datos expresan media±desviación estándar.
Comparación de las características del subgrupo de pacientes con endocarditis sin lesión cardiaca subyacente entre los periodos 1987-2000 y 2001-2013 (n=104)
| 1987-2000 (n=26) | 2001-2013 (n=78) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 41,54±21,11 | 60,42±15,22 | <0,001 |
| Sexo (varones) | 19±73,1 | 49±62,8 | 0,341 |
| Endocarditis previa | 0±0 | 1±1,3 | 1 |
| Localización de la infección | |||
| Mitral | 16±61,5 | 42±53,8 | 0,494 |
| Aórtica | 10±38,5 | 36±46,2 | 0,494 |
| Vegetaciones en ecocardiograma transtorácico | 22±84,6 | 62±81,6 | 1 |
| Vegetaciones en ecocardiograma transesofágico | 17±100 | 63±98,4 | 1 |
| Tamaño de la vegetación (mm) | 10,68±2,93 | 13,98±4,49 | 0,002 |
| Características epidemiógicas | |||
| Puerta de entrada | |||
| Dental | 0±0 | 5±6,4 | 0,328 |
| Respiratoria | 0±0 | 1±1,4 | 1 |
| Digestiva | 2±7,7 | 5±6,4 | 1 |
| Genitourinaria | 0±0 | 5±6,4 | 0,328 |
| Catéter | 1±3,8 | 14±17,9 | 0,035 |
| Desconocida | 23±88,5 | 48±61,5 | 0,045 |
| Tipo de germen | |||
| Staphylococcus aureus | 8±30,8 | 13±16,9 | 0,129 |
| Staphylococcus epidermidis | 1±3,8 | 7±9,1 | 0,676 |
| Streptococcus viridans | 2±7,7 | 16±20,8 | 0,230 |
| Enterococos | 7±26,9 | 16±20,8 | 0,588 |
| Otros | 5±19,2 | 10±13 | 0,521 |
| Hemocultivos negativos | 3±11,5 | 15±19,5 | 0,551 |
| Factores de riesgo | 7±26,9 | 43±55,1 | 0,003 |
| Catéter intravascular | 1±3,8 | 12±15,4 | 0,421 |
| Insuficiencia renal | 2±7,6 | 8±10,4 | 0,712 |
| Patología digestiva | 3±11,4 | 14±17,9 | 0,493 |
| Inmunodeprimidos | 1±3,8 | 8±10,4 | 0,523 |
| Neoplasias | 3±11,4 | 7±9,1 | 0,322 |
| Diabetes mellitus | 2±7,6 | 6±7,7 | 0,845 |
| Sonda vesical permanente | 1±3,8 | 2±2,6 | 0,566 |
| Endocarditis relacionada con la atención sanitaria | 6±23,1 | 32±41,0 | 0,025 |
| Nosocomial | 1±3,8 | 9±10,5 | 0,679 |
| Nosohusial | 5±19,3 | 23±29,5 | 0,145 |
| Complicaciones, mortalidad y cirugía | |||
| Complicaciones graves | 17±65,4 | 70±90,9 | 0,004 |
| Tipo de complicaciones | |||
| ICC/disfunción valvular | 9±34,6 | 57±73,1 | <0,001 |
| Embolia | 7±26,9 | 14±17,9 | 0,324 |
| Neurológicas | 5±19,2 | 20±25,6 | 0,508 |
| Sepsis persistente | 1±3,8 | 23±29,5 | 0,007 |
| Insuficiencia renal aguda | 2±7,7 | 8±10,3 | 1 |
| Absceso intracardiaco | 4±16 | 14±17,9 | 1 |
| Cirugía en la fase activa | |||
| Urgente | 5±19,2 | 15±19,2 | 1 |
| Electiva | 4±15,4 | 39±50 | 0,002 |
| Total | 9±34,6 | 54±69,2 | 0,002 |
| Mortalidad precoz | 4±15,4 | 28±35,9 | 0,043 |
ICC: insuficiencia cardiaca crónica.
Los datos expresan media±desviación estándar.
Nuestros datos indican que la EISLC ha cambiado en los últimos 25 años en nuestro medio hacia un perfil de mayor gravedad clínica y pronóstica (mayor incidencia de complicaciones graves, necesidad de cirugía y mortalidad precoz). Ello puede deberse a que los pacientes con EISLC en la época más reciente son de mucha mayor edad, tienen una elevada prevalencia de comorbilidades graves y factores extracardiacos predisponentes para EI (enfermedades crónicas digestivas y renales, inmunodepresión, catéteres y accesos vasculares de larga duración). Puesto que este tipo de EI representa ya más de la mitad de los casos de EI nativa6, esto puede explicar, en parte, que las características clínicas y la morbimortalidad de las EISLC se vayan pareciendo cada vez más a las de las EICLC, como se observa en la tabla 1. Este cambio obliga a cambiar también nuestra actitud hacia la EISLC, que ya no es una enfermedad más «benigna» que la EICLC y cuya existencia hay que sospechar en ausencia de lesiones cardiacas predisponentes, con el objetivo de realizar un diagnóstico y un tratamiento lo más precoces posibles que nos ayuden a reducir su creciente mortalidad.