El feocromocitoma y el paraganglioma son tumores neuroendocrinos (TN) productores de catecolaminas derivados de las células de la cresta neural, localizados en la médula suprarrenal (90%) o en tejido cromafín extradrenal (10%). Su prevalencia es del 0,2-0,6% de los adultos hipertensos, el 5% de los incidentalomas adrenales y el 0,05-0,1% en series de autopsias1. Aunque suelen presentarse como tumores aislados, pueden asociarse a síndromes hereditarios como las neoplasias endocrinas múltiples, la neurofibromatosis o el síndrome de von Hippel Lindau. Además, se han publicado observaciones en forma casos clínicos o pequeñas series que destacan la asociación entre las cardiopatías congénitas (CC) cianóticas (CCC) y los TN2. Recientemente, Opotowsky et al3. han descrito el riesgo aumentado de TN en pacientes con CCC de un estudio multicéntrico, en el que se apuntaba al papel de la hipoxia crónica asociada a la susceptibilidad genética como mecanismo patogénico de estos tumores.
Se realizó un análisis retrospectivo de 3.311 adultos con CC, 173 con CCC y 33 con síndrome de Eisenmenger, con un seguimiento de 25 (mediana, 10,5) años en una unidad de referencia nacional de CC del adulto. Se sometió a todos los pacientes con sospecha de TN a una tomografía computarizada, una gammagrafía con metilyodobenzilguanidina marcada y detección de catecolaminas en orina, en seguimiento por el servicio de endocrinología.
Se identificó un total de 8 TN en 7 pacientes con CCC (4,6%) (tabla 1), el 48,8% varones, con una mediana de edad de 40,0 (19,0-47,0) años. Todos tenían cianosis activa en el momento del diagnóstico (36,0±11,3 años de media), incluido 1 paciente con circulación de Fontan por colaterales venovenosas. De media, la saturación arterial de oxígeno basal fue del 83,4±6,3%; la hemoglobina, 18,1±2,0g/dl y el hematocrito, del 66,5±7,3%. Se encontraban en situación de Eisenmenger 3 pacientes (el 9,1% de todos los pacientes en situación de Eisenmenger). Al analizar el total de pacientes con CC, incluidas las no cianóticas, se identificó 1 caso de TN más en 1 paciente portador de un drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (el 0,2% del total).
Características de los pacientes con cardiopatías congénitas y tumores neuroendocrinos
| Cardiopatía congénita | Cirugía previa | Edad (años) | Sexo | Saturación basal (%) | Situación Eisenmenger | Tumor neuroendocrino | Catecolaminas en orina | Resección del tumor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Anomalía de Ebstein, drenaje de VCS a AI | No | 40 | M | 92 | No | Feocromocitoma | Sí | Cirugía abierta |
| Ventrículo único de doble entrada | No | 42 | M | 82 | Sí | Paraganglioma retroperitoneal | Sí | Cirugía abierta |
| Ventrículo único funcional por CIV | No | 47 | V | 80 | Sí | Glomus carotídeo | No | Cirugía |
| Atresia pulmonar con septo íntegro | Derivación cavopulmonar total | 19 | V | 92 | No | Feocromocitoma | Sí | Cirugía abierta |
| TGA con CIV y atresia pulmonar | Derivación cavopulmonar tipo Glenn | 39 | V | 75 | No | Glomus carotídeo | No | Pendiente |
| Ventrículo único de doble entrada, D-TGA | Banding pulmonar, derivación cavopulmonar tipo Glenn | 30 | M | 82 | No | Paraganglioma retroperitoneal | No disponible | Cirugía abierta |
| Salida arterial única, CIA, CIV, situs inversus | Fístula Waterston | 41 | M | 81 | Sí | Feocromocitoma | Sí | Laparoscopia |
| Glomus carotídeo | No | No |
AI: aurícula izquierda; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; M: mujer; TGA: transposición de grandes arterias; V: varón; VCS: vena cava superior.
Entre los pacientes con CCC, se diagnosticaron 3 casos de feocromocitoma, 2 en la glándula suprarrenal izquierda y 1 en la derecha, y 5 paragangiomas: 3 glomus carotídeos (GC) y 2 paragangliomas extradrenales en el espacio retroperitoneal. Un paciente (14,3%) presentó simultáneamente 1 feocromocitoma y 1 GC. No se detectaron otros síndromes multisistémicos asociados a TN. La forma de presentación fue hipertensión arterial en 3 pacientes con feocromocitoma, dolor abdominal en un paraganglioma retroperitoneal e hipoacusia en 1 GC; el diagnóstico fue casual en 2 pacientes. La detección de catecolaminas en orina fue positiva en todos los casos de feocromocitoma y en 1 de los paragangliomas retroperitoneales, con elevación de metanefrinas en 3 pacientes (50%), normetanefrinas en 3 (50%) y de ácido vanilmandélico en 2 de ellos (33,3%) (tabla 2); 3 pacientes (60%) presentaron elevación simultánea de al menos 2 metabolitos en orina. No se dispuso de los datos de 1 paciente con paraganglioma retroperitoneal porque lo habían diagnosticado en otro centro hospitalario.
Detección de catecolaminas en orina
| Cardiopatía congénita | Tumor | Metanefrinas | Normetanefrinas | Ácido vanilmandélico |
|---|---|---|---|---|
| Anomalía de Ebstein, drenaje de VCS a AI | Feocromocitoma | + | + | – |
| Ventrículo único de doble entrada | Paraganglioma retroperitoneal | – | + | – |
| Ventrículo único funcional por CIV | Glomus carotídeo | – | – | – |
| Atresia pulmonar con septo íntegro | Feocromocitoma | + | – | + |
| TGA con CIV y atresia pulmonar | Glomus carotídeo | – | – | – |
| Ventrículo único de doble entrada, D-TGA | Paraganglioma retroperitoneal | No disponible | No disponible | No disponible |
| Salida arterial única, CIA, CIV, situs inversus | Feocromocitoma, glomus carotídeo | + | + | + |
AI: aurícula izquierda; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; TGA: transposición de grandes arterias; V: varón; VCS: vena cava superior.
Tras la confirmación diagnóstica, los servicios de urología, otorrinolaringología o cirugía general llevaron a cabo la resección tumoral, previo tratamiento con fármacos bloqueadores alfa e infusión de suero salino. El paciente con 2 tumores simultáneos solo se intervino del feocromocitoma, pues se optó por tratamiento conservador del GC. Como complicaciones posquirúrgicas, 1 paciente con feocromocitoma sufrió un edema agudo de pulmón en contexto de sobrecarga hídrica y otro con GC, un accidente isquémico transitorio, sin secuelas. No hubo mortalidad hospitalaria al alta ni durante el seguimiento. En el análisis histopatológico solo una muestra tenía datos que indicaban malignidad, y no se demostró progresión metastásica en ningún caso.
En este trabajo se comunica nuestra experiencia con TN en pacientes con CCC, la serie nacional más larga publicada según nuestro conocimiento. Se observa una prevalencia aumentada de TN, especialmente en los pacientes en síndrome de Eisenmenger, probablemente debido a la exposición crónica a hipoxia, ya que se estimula la formación de eritropoyetina y de factores de crecimiento regulados por el factor inducible por hipoxia-1 (factor de crecimiento vascular endotelial y factor de crecimiento derivado de plaquetas), lo que favorece la aparición de tumores4. Entre nuestros pacientes se hallaron afectados de CCC no corregidas, con correcciones paliativas o que, tras una corrección tipo Fontan, presentan colaterales venovenosas. Todos tenían cianosis activa en el momento del diagnóstico, definida como cianosis clínica, y con saturación arterial de oxígeno basal bajas, en su mayoría<83%. Además de la hipoxia, también se ha descrito la susceptibilidad genética como factor desencadenante, aunque en nuestra serie solo 1 paciente tenía TN múltiples, y la incidencia (14,3%) es significativamente menor que la publicada en series previas (hasta 39%)3.
La aparición de TN es una causa de deterioro general y hemodinámico en estos pacientes, por lo que el diagnóstico y el tratamiento precoces son esenciales para disminuir el riesgo de complicaciones. Los signos y síntomas de estos tumores se solapan con los propios de las complicaciones de las CCC, como son las arritmias, la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca. Por ello hay que sospechar la posible presencia de TN ante la aparición de nuevos síntomas en pacientes con CCC, incluso tras su corrección quirúrgica, ya que son una causa potencialmente curable del deterioro clínico de estos pacientes. El tratamiento multidisciplinario y la cirugía de resección tumoral en un centro especializado tienen una alta tasa de éxito incluso en esta población de riesgo2 y permiten un tratamiento efectivo asociado a buen pronóstico a corto y largo plazo.
CONFLICTO DE INTERESESÁ. Sánchez-Recalde es Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.