La generalización del acceso transradial en cardiología se ha producido por las ventajas demostradas sobre la vía femoral. Aunque la hemostasia se logra fácilmente, la hemorragia a través del punto de punción (PdP) puede ocurrir, lo que produce hematomas y, rara vez, síndromes compartimentales agudos (SCA), entidad grave en ausencia de un tratamiento precoz y apropiado. Se presenta y se comenta un excepcional SCA en la mano (SCA-m) resuelto por primera vez de manera conservadora mediante una maniobra rápida y sencilla.
A una mujer de 82 años con estenosis aórtica grave, se le realizó coronariografía prequirúrgica con punción transradial derecha, en la que se utilizaron un introductor valvulado (Glidesheath 5F, Terumo) y 5.000 UI de heparina. Se finalizó el procedimiento sin complicaciones comprimiendo el PdP con banda elástica. Inmediatamente apareció una tumefacción que evolucionó rápidamente a un edema importante de la mano. Se intentó comprimir el PdP con banda neumática y después con compresión manual. Tras 5 minutos de intentos fallidos, la paciente refería un intenso dolor, que requirió opioides, y parestesias en la mano afectada. A la exploración se observaba un gran hematoma a tensión, dedos cianóticos y equimóticos, así como la mano en flexión, muy dolorosa a la movilización/extensión (figura 1A), todo ello compatible con el diagnóstico de SCA-m.
En ese momento se decidió comprimir la arteria radial unos 3-5 cm proximal al PdP (zona libre de hematoma), con lo que se logró detener la progresión, pero persistían el edema a tensión y la ausencia de mejoría de los síntomas. Por este motivo, se decidió empíricamente realizar con bisturí una ampliación del PdP inicial, lo que produjo una salida de sangre a gran presión y no pulsátil (figuras 1B y 1C). Tras 2 minutos de drenaje, los signos y síntomas desaparecieron progresivamente. Se finalizó el procedimiento comprimiendo el PdP (ya sin hematoma) con una banda neumática. La evolución en 3 semanas fue excelente y sin secuelas (figura 2).
El SCA se produce por el aumento de la presión en 1 o varias celdas fasciales que lleva a una disminución de la presión de perfusión e isquemia muscular y nerviosa. Su diagnóstico rápido es vital, ya que, sin un tratamiento precoz, es una entidad grave y con importantes repercusiones funcionales posteriores. Sus causas «clásicas» son variadas, siendo los traumatismos los más frecuentes.
Su diagnóstico es clínico (las «5P»: dolor [pain], pulso ausente, palidez, parestesias y parálisis). El síntoma más común y característico es el dolor intenso, refractario a analgesia y frecuentemente desproporcionado para las lesiones observadas. Los otros síntomas y signos no siempre están presentes y su ausencia no descarta un SCA. El edema es un síntoma precoz y las parestesias y la parálisis son signos tardíos (por isquemia nerviosa). En el SCA-m, la mano está característicamente en flexión, debido al intenso dolor con la movilización/extensión de los dedos. El tratamiento definitivo es la fasciotomía, que se realiza prácticamente siempre. Cuando la clínica es insuficiente o para decidir el momento de realizar la fasciotomía, se puede utilizar la medición directa de la presión intracompartimental1.
Los SCA tras cateterismos transradiales se han descrito a nivel del antebrazo. Este presenta 3 compartimentos (anterior, posterior y externo), y el anterior o volar es el afectado, ya que la arteria radial discurre por dicho compartimento. Tiene una incidencia aproximada del 0,125%. La mayoría de las veces se producen por una perforación (por guías o catéteres) de pequeñas arterias del antebrazo proximales al PdP, y la hemorragia se produce en un punto distante del PdP. A diferencia de los SCA «clásicos», si se identifica precozmente, se suele solucionar utilizando un vendaje elástico a tensión o inflando un manguito de presión en el antebrazo afectado2. En casos refractarios debería realizarse una fasciotomía. La falta de tratamiento precoz puede llevar a la deformidad crónica denominada contractura isquémica de Volkmann.
Un SCA-m tras un procedimiento transradial es absolutamente excepcional. En nuestra institución es el primer caso de un total de 17.965 procedimientos transradiales, lo que supone una incidencia del 0,005%. La mano tiene 11 compartimentos (tenar, hipotenar, palmar central, aductor y 7 espacios interóseos). El tratamiento «clásico» recomienda retirar los vendajes compresivos y realizar una fasciotomía. En el único caso de SCA-m descrito hasta la fecha, se produjo una laceración de la mano y se resolvió con drenaje y desbridamiento quirúrgico3. Nosotros presentamos un caso excepcional de SCA-m tras un cateterismo transradial resuelto de manera sencilla ampliando el orificio de PdP con bisturí, sin necesidad de cirugía. Pensamos que el SCA-m se produjo no por rotura de la arteria, sino por una mala compresión inicial y el posterior hematoma, que complicó aún más la compresión. También pensamos que, debido al pequeño PdP transradial inicial, la sangre no pudo drenar al exterior y tuvo un drenaje preferente hacia la mano. Por este motivo, si se amplía el orificio de punción de la epidermis y el tejido celular subcutáneo con la simple apertura con bisturí, se facilita la salida de sangre y la resolución total del SCA. Debido a su sencillez, en el caso excepcional de se desarrolle un SCA-m tras un cateterismo transradial, se podría valorar la implementación de esta maniobra como primera medida antes de indicar una fasciotomía.