Palabras clave
INTRODUCCION Y OBJETIVOS
A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, la mortalidad de la endocarditis infecciosa continúa siendo elevada1. Entre las causas probables se describen el cambio en el aspecto clínico de la enfermedad y la ausencia de un tratamiento adecuado2,3. La identificación de predictores de mal pronóstico podría ayudar a elegir una estrategia terapéutica más adecuada. Con el objeto de analizar los predictores de mortalidad, se evaluó la evolución intrahospitalaria de los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa activa ingresados en un centro dirigido principalmente a la cirugía cardiovascular desde junio de 1992 hasta diciembre de 2001.
PACIENTES Y MÉTODO
El Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICYCC) de la Fundación Favaloro es un hospital universitario con 186 camas; como centro terciario de derivación realiza cirugía cardíaca y trasplantes cardíacos, pulmonares, renales, hepáticos y de médula ósea.
Diagnóstico de endocarditis infecciosa
Se utilizó la clasificación de Duke4 y sólo se incluyeron los casos definitivos o probables. Para su análisis, las endocarditis infecciosas fueron divididas en aquellas sobre la válvula nativa o sobre la válvula protésica (temprana, dentro de los 12 meses posquirúrgicos, o tardía, las posteriores a ese período).
Bacteriología
Se obtuvieron, en un período menor de 24 h, no menos de 2-3 muestras para su hemocultivo. Los antibiogramas se efectuaron por difusión con disco y se determinó la concentración inhibitoria mínima (E-test). Se efectuó siempre el cultivo y la histología de las válvulas, así como de todo el material extraído en el acto quirúrgico.
Ecocardiografía
En todos los pacientes se obtuvieron ecocardiografías transtorácicas (ETT), con ecocardiógrafos Sonos 2500 y Sonos 5500, equipados con transductores de 2-2,5 y 1,8-4,2 MHz, respectivamente, de acuerdo con la técnica habitual en nuestro laboratorio. Las ecocardiografías transesofágicas (ETE) se realizaron con los mismos equipos y transductores omniplanares de 3,7-5,5 MHz. Este estudio se indicó a los pacientes con endocarditis infecciosa nativa ante la duda diagnóstica o la sospecha de un absceso, así como a todos los pacientes con endocarditis infecciosas protésicas.
Tratamiento médico
A todos los pacientes se les administró tratamiento antibiótico o antimicótico de acuerdo con las últimas recomendaciones de la American Heart Association / AmericanCollege of Cardiology (AHA/ACC)5.
Tratamiento quirúrgico
Se indicó cirugía en plena actividad endocardítica a aquellos pacientes que presentaron una o más de las siguientes situaciones1,6-8: a) insuficiencia cardíaca refractaria; b) fiebre persistente (o sepsis) después de 14 días de tratamiento antibiótico en ausencia de un foco extracardíaco; c) absceso anular y/o dehiscencia de sutura con insuficiencia protésica grave, con o sin insuficiencia cardíaca; d) infección micótica valvular, y e) 2 embolias mayores.
Criterios de inclusión
Se estudió de forma prospectiva a los pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de endocarditis infecciosa definitiva o probable en actividad, ingresados en el ICYCC desde junio de 1992 a diciembre de 2001.
Para cada uno de los pacientes se confeccionó una historia clínica completa. Consideramos como mortalidad operatoria, hospitalaria o temprana a todo fallecimiento por cualquier causa ocurrido durante el acto quirúrgico o hasta 30 días posteriores al mismo en caso de que el paciente hubiera sido dado de alta, o en cualquier plazo en caso de que el enfermo hubiera permanecido hospitalizado a causa de la cirugía y/o el cuadro séptico9. Se definió como mortalidad hospitalaria no quirúrgica a los pacientes ingresados que fallecieron sin llegar a ser intervenidos quirúrgicamente. Se definió como insuficiencia renal un valor de creatininemia superior a 2 mg/dl, fiebre persistente a la presencia de hipertermia después de 14 días de tratamiento antibiótico1 y sepsis grave a la infección con disfunción de los órganos, hipotensión o hipoperfusión manifestada por acidosis láctica y/u oliguria a pesar de una correcta reposición líquida y/o alteración aguda del sensorio10. Se consideró urgente la cirugía que no podía diferirse más de 24 h y electiva la que podía demorarse más tiempo sin riesgo para el paciente.
Método estadístico
Se utilizaron los programas EPI y SPSS 7.5 para el análisis estadístico. Las variables categóricas se definieron como porcentajes y las continuas como la media ± error estándar. Las diferencias entre variables continuas se analizaron utilizando el test de la t de Student y las no continuas mediante el test de la χ². Se consideraron significativos valores de p < 0,05. El análisis de regresión logística fue aplicado a las variables significativas del análisis univariable para identificar los factores de riesgo independientes de la mortalidad hospitalaria.
RESULTADOS
Se registró un total de 186 episodios de endocarditis infecciosa en actividad en 184 pacientes: 114 sobre la válvula nativa y 72 en la válvula protésica (28 tempranas y 44 tardías).
Endocarditis infecciosa sobre la válvula nativa
Se incluyó un total de 114 episodios en 114 pacientes (tabla 1). La endocarditis fue considerada como definitiva en 97 (85%) casos y como probable en 17 (15%). Solamente 4 pacientes presentaban el antecedente de uso de drogas por vía parenteral.
Los hemocultivos resultaron positivos en el 85,1% de los episodios (97/114). En 10 de los 17 episodios con hemocultivos negativos se registró la administración previa de antibióticos (tabla 2).
A todos los pacientes se les efectuó al menos una ETT y en 80 pacientes se completó el estudio con una ETE. En 93 episodios se detectaron vegetaciones (82,3%) y se observaron imágenes compatibles con absceso anular en 19 casos, todos confirmados en el acto quirúrgico.
Se observó algún tipo de complicación en 92 pacientes (81%) (tablas 3 y 4).
El porcentaje de pacientes sometidos a cirugía en plena actividad, el motivo y la urgencia de la indicación y la mortalidad pueden observarse en la tabla 5.
Los pacientes con endocarditis infecciosa y hemocultivos negativos presentaron una probabilidad significativamente mayor de requerir cirugía que los pacientes con hemocultivos positivos (15/17 frente a 62/97; p < 0,05). Entre estos últimos no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los microorganismos.
Se indicó cirugía en 41 de 57 endocarditis infecciosas nativas aórticas, en 16 de 28 mitrales y en 14 de 20 mitroaórticas (p = NS). Las restantes fueron en 3 casos tricuspídea, en dos, aortotricuspídea y en uno, pulmonar. No se observaron diferencias con respecto a la mortalidad hospitalaria y las distintas técnicas quirúrgicas empleadas.
En orden de frecuencia, las complicaciones postoperatorias más importantes fueron: reoperación por sangrado en 10 pacientes (13,2%), bloqueo auriculoventricular completo en 10 pacientes (13,2%), sepsis grave en 5 pacientes (6,6%), implante de marcapasos definitivo en 5 pacientes (6,6%), insuficiencia renal aguda con requerimiento de hemodiálisis en 3 pacientes (4%), accidente cerebrovascular en 2 pacientes (2,6%) y mediastinitis en 2 pacientes (2,6%).
Mortalidad quirúrgica
Fallecieron 15 pacientes (19,5%). Se observó una tendencia a una mayor mortalidad a medida que la edad aumentaba (47,6 años [rango, 16-78 años] en los supervivientes frente a 56,47 años [rango, 22-72 años] en los fallecidos; p = 0,091). La presencia de disnea de clase funcional III-IV de la NYHA (29/61, 47,5% en los supervivientes y 11/15, 73,3% en los fallecidos) y la urgencia en la cirugía (40/62, 64,5% en los supervivientes y 14/15, 93,3% en los fallecidos) fueron los únicos predictores de mortalidad hospitalaria con significación estadística (p = 0,014 y 0,009, respectivamente).
De los 37 pacientes no operados en la etapa activa, diez fallecieron: cuatro por sepsis grave (en 2 casos por Staphylococcus aureus), tres por insuficiencia cardíaca con shock cardiogénico (estos 7 pacientes fallecieron dentro de las 48 h posteriores al ingreso), uno por una hemorragia cerebral masiva, uno por tromboembolia pulmonar masiva y el restante presentó una muerte súbita presuntamente arrítmica.
Endocarditis protésica temprana
Se incluyeron en total 28 episodios de endocarditis infecciosa ocurridos en 27 pacientes (tabla 1). De ellos, 22 (78%) fueron endocarditis infecciosas definitivas y seis posibles. Los hemocultivos resultaron positivos en el 82% de los casos (23/28) (tabla 2). En tres de los 5 casos con hemocultivos negativos se había administrado antibioterapia de forma previa.
A todos los pacientes se les efectuó un ETE. En 19 pacientes se observaron vegetaciones (67,9%) y en 12, absceso anular (11 confirmados; un falso positivo).
Se observó algún tipo de complicación en 25 pacientes (89,3%) (tablas 3 y 4).
El porcentaje de pacientes sometidos a cirugía en plena actividad, el motivo principal y la urgencia de la indicación y la mortalidad pueden observarse en la tabla 5. No se encontraron diferencias entre los distintos gérmenes con respecto a la indicación de cirugía ni con respecto a la localización de la endocarditis. Tampoco existieron diferencias en la mortalidad hospitalaria entre las distintas técnicas quirúrgicas empleadas.
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron: insuficiencia renal aguda en 3 pacientes (16,7%, uno de ellos requirió hemodiálisis transitoria), bloqueo auriculoventricular completo con implante de marcapasos definitivo en 2 pacientes (11%), reoperación por sangrado en 2 pacientes (11%) y accidente cerebrovascular y mediastinitis en un paciente, respectivamente.
La mortalidad quirúrgica fue del 22,2% (4 pacientes). La urgencia de la cirugía (4/4 pacientes fallecidos) fue el único predictor de mortalidad (p < 0,001).
De los 10 pacientes a los que no se realizó cirugía, cinco mejoraron únicamente con el tratamiento antibiótico y no requirieron cirugía en la etapa activa. Los 5 pacientes restantes llegaron al ICYCC en estado muy crítico y fallecieron dentro de las 48 h posteriores a su ingreso, antes de intentar la cirugía: cuatro de ellos padecían un estado de sepsis grave (tres por Staphylococcus aureus y uno con hemocultivo negativo) y el quinto un shock cardiogénico.
Endocarditis protésica tardía
Se incluyó un total de 44 episodios ocurridos en 43 pacientes (tabla 1). De éstos, 31 (70,5%) fueron casos definitivos y 13, posibles (29,5%).
Los hemocultivos resultaron positivos en el 77,2% de los casos (34/44) (tabla 2). En seis de los 10 episodios con hemocultivos negativos se registró la administración previa de antibióticos.
A los 44 pacientes se les efectuó ETE. Se observaron solamente vegetaciones en 17 pacientes y absceso anular en ocho; 5 pacientes presentaron ambos hallazgos. Por último, 5 pacientes presentaron como hallazgo único una nueva pérdida paraprotésica (leak). Esta última y los abscesos fueron confirmados en la cirugía.
Se observó algún tipo de complicación en 36 pacientes (81%) (tablas 3 y 4).
El porcentaje de pacientes sometidos a cirugía en plena actividad, el motivo principal y la urgencia de la indicación y la mortalidad pueden observarse en la tabla 5.
No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con hemocultivos negativos (6/10) frente a los positivos (18/34) ni entre los microorganismos entre sí, así como tampoco en la localización de la infección con respecto a la necesidad de tratamiento quirúrgico. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron: insuficiencia renal aguda en 9 pacientes (37,5%), en tres de los cuales se indicó hemodiálisis transitoria; bloqueo auriculoventricular completo que requirió la colocación de un marcapasos definitivo en 3 pacientes (12,5%); reoperación por sangrado en 4 pacientes (16,7%) y accidente cerebrovascular y mediastinitis en un paciente, respectivamente (4,2%).
En el postoperatorio fallecieron 7 pacientes (29,2%). El sexo, las diferentes complicaciones, el tipo de microorganismo, la técnica o la urgencia de la intervención quirúrgica no fueron estadísticamente significativos como predictores de mortalidad.
De los 20 pacientes que no fueron sometidos a cirugía, falleció solamente uno por un cuadro de sepsis grave dentro de las 48 h del ingreso (Streptococcus viridans). Los restantes 19 pacientes presentaron 4 hemocultivos negativos, 6 S. aureus sensible a meticilina, 6 Streptococci altamente sensibles a penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] < 0,1 μg/ml) (4 S. viridans, uno S. bovis, uno S. betahemolítico), 2 Enterococcus sin un nivel alto de resistencia a los aminoglucósidos y uno Propionebacterium.
DISCUSION
Dentro del enfoque actual de la endocarditis, deben tenerse en cuenta las diferencias en la presentación clínica, el pronóstico y el tratamiento de las endocarditis sobre válvula nativa y sobre prótesis. Además, dentro de estas últimas es importante diferenciar las que están relacionadas directamente con el acto quirúrgico y las que no8. Por ello, agrupamos las endocarditis infecciosas protésicas precoces (infección que ocurre en los primeros 2 meses posteriores a la cirugía) e intermedias (entre los 2 y 12 meses poscirugía) bajo el término de endocarditis infecciosas tempranas, debido a la similitud en la resistencia de los microorganismos hallados, que evidencian el origen nosocomial de estas infecciones, y tardías a aquellas que aparecieron después de ese período8.
Es de destacar la elevada prevalencia de endocarditis infecciosa protésica de nuestra serie (38,7%) con respecto a estudios epidemiológicos (10-25%)11, que se debe probablemente a un sesgo en la derivación hacia nuestro Instituto por la disponibilidad de cirugía y de homoinjertos, considerados por algunos como la prótesis de elección en el tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa protésica aórtica12-14. En otros centros se observaron porcentajes similares de endocarditis infecciosa protésica15.
El porcentaje de hemocultivos negativos de la presente serie es elevado (17,2%), y la causa fundamental se debió a la administración de antibióticos de forma previa a la realización de los mismos, de manera similar a lo comunicado habitualmente1,16. Aunque en general Streptococcus viridans resultó ser el microorganismo aislado con más frecuencia, Staphylococci y, en especial, Streptococcus aureus presentaron una incidencia nada despreciable; entre las endocarditis infecciosas nativas resultó el segundo microorganismo en frecuencia (16,7 frente a 36% de Streptococcus viridans) y fue el más común entre las endocarditis infecciosas prot ésicas (39,3% de las tempranas y 27,3% de las tardías). En series recientes y numerosas, Streptococcus aureus es el primer microorganismo, tanto en las endocarditis infecciosas nativas como en las protésicas1,17,18. Staphylococcus epidermidis es un productor frecuente de endocarditis infecciosa protésica y, en ocasiones, puede llegar a ser muy agresivo19; en nuestra serie, sin embargo, no se aisló en ningún episodio de endocarditis infecciosa temprana y en sólo un episodio de endocarditis tardía. Se ha comunicado su presencia como agente ocasional de la endocarditis infecciosa nativa1 y estuvo involucrado en 3 casos. El porcentaje de endocarditis infecciosa producida por Enterococcus, bacilos gramnegativos y hongos coincide con el descrito en las amplias series de la bibliografía1,17. En 5 pacientes (2,7%) se observó flora polimicrobiana y, contrariamente a lo descrito, sólo en un caso se asoció a uso de drogas por vía parenteral1.
A todos los pacientes con endocarditis infecciosa sobre la válvula nativa se les efectuó una ETT, y en 86% se llevó a cabo también una ETE omniplanar. Se detectaron vegetaciones en el 82,3% de los casos. Este porcentaje está por encima del habitualmente comunicado (60-70%)20,21. Es probable que este hecho se deba, en parte, a las características de los pacientes que llegan al ICYCC: gravemente enfermos, con diagnóstico muchas veces tardío y derivados para cirugía. Está bien comprobado que este tipo de pacientes presenta vegetaciones fácilmente detectables22; además, la ETE omniplanar aumenta de manera significativa la sensibilidad y especificidad20. Con respecto al diagnóstico ecocardiográfico de absceso anular por ETE fue, tal como se ha descrito, preciso en todos los casos (19/19)23. Por su parte, a todos los pacientes con endocarditis infecciosas protésicas se les efectuó una ETE y, como era de esperar, el porcentaje de detección de vegetaciones fue menor que en las endocarditis nativas (68% en las tempranas y 44% en las tardías). Asimismo, permitió detectar un absceso anular en 25 pacientes (con la presencia de un falso positivo y un falso negativo) con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 97%, similar a otras series23.
En las amplias series de los años setenta y ochenta predominó el compromiso mitral sobre el aórtico. En series más recientes predomina, como sucede en el presente estudio, el compromiso aórtico24,25. La endocarditis aórtica habitualmente presenta mayor compromiso hemodinámico que la mitral1; este hecho puede haber determinado el mayor número de pacientes con esta localización derivados para cirugía.
El 83,6% de los pacientes en esta serie presentó al menos una complicación, confirmando la elevada tasa de complicaciones durante el curso de su enfermedad1,15. Como en el resto de los estudios, la insuficiencia cardíaca congestiva fue la complicación más frecuente (46,8%). Su presencia es determinante por su influencia pronóstica y por ser, como se verá posteriormente, el principal motivo de necesidad de cirugía1. Existió cierta predominancia de las endocarditis infecciosas de localización aórtica, aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa. Las complicaciones neurológicas, presentes en el 20-40% de los casos, también ensombrecen el pronóstico1. De ellas, las embolias al sistema nervioso central son las más frecuentes e involucraron a 26 pacientes (14%) de esta serie. En sólo 3 pacientes se documentó un aneurisma micótico cerebral por medio de la angiografía cerebral convencional, que sigue siendo el método de mayor sensibilidad1. La extensión de la endocarditis infecciosa más allá del anillo valvular habitualmente predice una mayor mortalidad y la necesidad de cirugía1. Como ocurrió en esta serie, se observa con más frecuencia en posición aórtica que mitral, en presencia de microorganismos agresivos (Streptococcus aureus y gramnegativos) y en las endocarditis infecciosas protésicas1,8,26; la alta prevalencia de abscesos (endocarditis infecciosa nativa del 25%, protésica temprana del 39% y tardía del 29,5%) es otro dato que confirma la gravedad de la población en estudio. Se observó fiebre persistente en 33 pacientes (17,7%). Como se describe, la causa principal fue la presencia de abscesos perivalvulares (11 pacientes), seguidos en frecuencia de las inflamaciones y/o infecciones en las vías de acceso intravenoso1. Por último, la insuficiencia renal se observó en el 15% de la población; su presencia no resultó predictora de mortalidad hospitalaria.
La presencia de insuficiencia cardíaca moderada a grave es la indicación más frecuente y mejor documentada de cirugía en plena actividad endocardítica1,6-9,15. La mortalidad de estos pacientes se reduce del 56-86% con tratamiento médico al 11-35% con tratamiento quirúrgico y médico combinado1, y en la actualidad se preconiza la cirugía temprana para mejorar los resultados14. El porcentaje de nuestra población con esta indicación es elevado (54,6%) y se debe seguramente al sesgo de derivación hacia un centro con disponibilidad de cirugía cardíaca27. La indicación que le siguió en frecuencia fue la presencia de absceso anular. A pesar de la comunicación de casos excepcionales curados sólo con tratamiento antibiótico, sigue siendo una indicación precisa de drenaje y reemplazo quirúrgico6,7,12,13,26. Los restantes motivos (infección no controlada, dehiscencia protésica grave, embolias recurrentes e infección micótica) se observaron con menor frecuencia y en proporciones similares a las de otras series1,8,15,17.
En la endocarditis infecciosa nativa, la no recuperación del microorganismo causante de la infección resultó ser un predictor de cirugía en actividad con significación estadística; este hecho es destacado en otras series y es parte del mal pronóstico que presentan las endocarditis infecciosas con hemocultivos negativos16,28. La presencia de compromiso aórtico o mitroaórtico y/o la infección por Streptococcus aureus generalmente predicen un mayor compromiso hemodinámico, con una mayor necesidad de cirugía y una mortalidad más elevada7,9; en la presente serie se observó dicha tendencia, aunque sin significación estadística. Por último, como está bien descrito, la mayoría de las intervenciones quirúrgicas se realizaron en las endocarditis infecciosas izquierdas y, excepcionalmente, en las derechas8.
La mortalidad quirúrgica de la endocarditis infecciosa en actividad oscila, en las diferentes series, entre el 5 y el 30%6-9,12,13,15,26,28,29. En la presente, la mortalidad global fue del 21,8%. Coincidiendo con diversas publicaciones, los predictores de mortalidad más importantes resultaron, en las endocarditis infecciosas nativas, la clase funcional III-IV de la NYHA y la cirugía con carácter de urgente (factor asociado a alta mortalidad también en las endocarditis infecciosas protésicas tempranas). Asimismo, como se ha comunicado30,31, la mortalidad quirúrgica de las endocarditis infecciosas protésicas resultó mayor que la de las nativas (25,7 frente a 19,5%) aunque, probablemente por falta de poder estadístico de la muestra, sólo se observó una tendencia sin significación estadística. En otros trabajos, la presencia de absceso anular, el número de válvulas infectadas y el tipo de técnica quirúrgica empleada también se asociaron a una mayor mortalidad6-9, 26,31.
De los 67 pacientes que no fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, 16 fallecieron (23,8%), ocho por sepsis grave, cinco por haber ingresado en shock cardiogénico y tres por hemorragia cerebral, tromboembolia pulmonar masiva y muerte súbita, respectivamente. La sepsis grave se observó en nueve (13,4%) de los 67 pacientes no sometidos a cirugía; su presencia estuvo ligada de forma estadísticamente significativa a una alta mortalidad hospitalaria (8/9; 88%), y el microorganismo implicado con más frecuencia, como se ha descrito, fue Streptococcus aureus (5/9; 61% de los casos). El hecho de haber tenido una baja mortalidad hospitalaria no quirúrgica en las endocarditis protésicas tardías se debió probablemente a que los microorganismos presentaban una baja resistencia antibiótica.
Limitaciones del presente estudio
Debido a la disponibilidad y los resultados de la cirugía cardiovascular, el ICYCC es un centro de derivación terciaria cuyos pacientes llegan muchas veces en condiciones de extrema gravedad. El elevado porcentaje de intervenciones quirúrgicas en plena actividad endocardítica y la mortalidad hospitalaria no quirúrgica elevada son una prueba de ello. Por esto, los resultados y conclusiones no pueden extenderse a hospitales generales sin esta complejidad. Este sesgo en el tipo de centro de salud en el que se efectúe el estudio ya fue comunicado oportunamente15,27. El hecho de haber incluido a un número significativo de pacientes derivados de otros centros con sepsis no resueltas en curso tal vez haya modificado la evolución real de esta afección, aunque sí queda claramente reflejada la que presentan la mayoría de los pacientes.
CONCLUSIONES
Los pacientes con endocarditis infecciosas ingresados en un centro con disponibilidad de cirugía cardiovascular tienen con frecuencia un compromiso hemodinámico grave o extensión de la infección. En algunos casos fallecen por shock cardiogénico o sepsis grave antes de que puedan ser intervenidos quirúrgicamente. En la endocarditis infecciosa nativa, la mortalidad quirúrgica es mayor cuando las operaciones se efectúan de urgencia y en presencia de insuficiencia cardíaca grave. La urgencia en la indicación también predice una mayor mortalidad en las endocarditis infecciosas protésicas tempranas.
AGRADECIMIENTO
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. Lorena De Brasi por su asistencia técnica.
Correspondencia: Dr. J.H. Casabé.
Belgrano 1746 (1093). ICYCC Fundación Favaloro.
Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: jhcasabe@ffavaloro.org