Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La punción femoral sigue siendo el acceso más frecuente para el cateterismo1,2. La elección de la arteria femoral como acceso no puede obviar la necesidad actual de deambulación temprana del paciente3-5 para reducir las molestias de la inmovilización, disminuir las estancias hospitalarias y, por tanto, los costes de la exploración.
La anatomía de la zona ha sido estudiada con técnicas de disección y angiográficas6-9, aunque no de forma sistemática con visión y análisis de la colocación de la vaina introductora de catéteres en relación con las complicaciones vasculares. Las complicaciones de la punción, aunque se mantienen en cifras bajas (0,3-1% para estudios diagnósticos y 1-5% para intervenciones terapéuticas), siguen siendo las complicaciones globales más frecuentes del cateterismo10-15. Estas complicaciones pueden estar en relación con la anatomía y la enfermedad propia del vaso, con las manipulaciones en la instalación del introductor o con el método elegido de hemostasia final16-19. Asimismo, también pueden estar relacionadas con la interferencia cada vez mayor en el circuito de la coagulación20-22.
La punción femoral es una técnica ciega, al igual que la hemostasia con compresión manual y la dispensación de tapones de colágeno o las suturas vasculares percutáneas23,24. Entre los procedimientos de hemostasia de uso generalizado, la compresión manual y el tapón VasoSeal-ES® (Datascope Corp. Montvale, NJ) son externas, respetando íntegramente la pared y la luz del vaso25-28. La disponibilidad actual de la última generación del producto VasoSeal-ES® con medición exacta de la distancia piel-arteria y la seguridad de aposición correcta del tapón de forma externa al orificio de la arteria han llevado al uso frecuente del producto27.
El planteamiento del estudio consistió en introducir la angiografía femoral sistemática y la hemostasia con VasoSeal-ES®, tratando de obtener una visión directa de la arteria a tratar para mejorar la comprensión de las complicaciones y conseguir su reducción, manteniendo un programa de deambulación temprana poscateterismo.
Los objetivos del estudio fueron: a) estudiar y evaluar sistemáticamente la relación entre la anatomía de la zona femoral puncionada, la vaina introductora de catéteres (localización de las punciones en la femoral común o fuera de ella), y el estado patológico vascular; b) estudiar las variables predictoras de complicaciones locales incluidas las del paciente, la anatomía femoral y el uso del tapón de colágeno no invasivo de la luz (VasoSeal-ES®); c) estudiar las variables predictoras del éxito o fracaso en el uso del tapón; d) analizar la relación entre la anatomía femoral y el VasoSeal-ES® para conocer las limitaciones de su uso.
PACIENTES Y MÉTODO
Se ha estudiado de forma prospectiva, sin criterios de preselección, una muestra de 540 pacientes consecutivos sometidos a cateterismo cardíaco diagnóstico, realizándose angiografía digital sistemática de la zona femoral ipsolateral, con inyección manual de contraste a través de la vaina introductora de 6 Fr (Medtronic). Se filmó en proyección OAD-50o, al ser la proyección que mejor separa la bifurcación de la femoral común y muestra el orificio de entrada del introductor en el vaso. Se encuadró la cabeza del fémur en el centro de la altura de la proyección. La punción femoral se realizó con técnica clásica de Seldinger. La edad media de los pacientes fue de 63,7 ± 10,6 años. El 33,9% eran mujeres. El peso medio fue de 74,3 ± 13,0 kg. Eran diabéticos el 19,1%, hipertensos el 41,3%, fumadores el 22,4% y dislipémicos el 31,6%.
Un total de 427 pacientes de este grupo recibieron un tapón de colágeno (VasoSeal-ES®) con la técnica previamente descrita25,26, como método de hemostasia local, según una decisión basada siempre en su condición de pacientes ambulatorios según el protocolo existente en el centro. En los 113 pacientes restantes se realizó hemostasia con compresión manual tradicional por su condición de ingresados. En ningún caso se cambió el procedimiento de hemostasia previsto por el conocimiento de las imágenes anatómicas obtenidas. No se utilizó medicación anticoagulante ni antiagregante, aunque se mantuvo sin modificación la perfusión de heparina en los casos en que estuviera pautada en el tratamiento previo.
Se ha definido la altura de la bifurcación femoral respecto a la cabeza del fémur clasificándola en tres niveles: alto y medio, cuando la bifurcación coincidía en altura con la mitad superior e inferior de la cabeza del fémur, respectivamente, y bajo cuando la altura de la bifurcación femoral se encontraba por debajo de la cabeza del fémur. Se ha registrado la presencia de ramas de la femoral (distintas de la femoral profunda y superficial) cuando su origen estaba en contacto con el orificio de la punción.
El espasmo de la arteria en el segmento de la punción se definió como una imagen de reducción transitoria de la luz de forma anular, el acodamiento como una angulación entre 70 y 120o entre la vaina introductora y el vaso, y la ateromatosis significativa de la arteria utilizada como la evidencia en la zona femoral de estenosis mayores del 25% o irregularidades múltiples de la luz.
Se registraron únicamente las complicaciones vasculares mayores de la zona, que se definieron mediante estudio clínico y ultrasonográfico. Estas complicaciones, que no son mutuamente excluyentes, son las siguientes:
- Hematoma, definido como una masa palpable o una colección líquida de diámetro ecográfico máximo ≥ 5 cm, contigua y externa a la luz del vaso puncionado, o pérdidas hemáticas que alteraran el hematocrito o precisaran transfusión.
- Seudoaneurisma mayor de 5 mm en el vaso y el segmento puncionado.
- Fístula arteriovenosa femoral en el vaso y el segmento puncionado.
- Cirugía. Pacientes con alguna de las complicaciones citadas que, por su gravedad o evolución, precisaron cirugía vascular.
Análisis estadístico
El análisis univariante se realizó mediante el test de la χ o test exacto de Fisher para datos cualitativos. El análisis multivariante se llevó a cabo mediante un análisis de regresión logística, comenzando con las variables significativas o cercanas a la significación en la relación previa univariante retirando del modelo, en estrategia hacia atrás, las que no alcanzaron el nivel de significación 0,05. Todos los cálculos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS v8.
RESULTADOS
Descripción anatómica del área vascular femoral y su relación con la vaina introductora de catéteres
En la figura 1 se observa el área femoral normal con una vaina introductora de catéteres coaxial con la arteria femoral común puncionada. La bifurcación principal femoral se sitúa a una altura inferior a la cabeza del fémur. La arteria femoral común tiene una longitud amplia similar a la dimensión superoinferior de la cabeza del fémur. No existe ningún ramo importante de nacimiento próximo a la punción. No se apreciaron espasmos ni ateroma relevantes en la zona.
Fig. 1. Angiografía de la arteria femoral derecha con introductor de catéteres (proyección OAD 50o). Las líneas paralelas discontinuas señalan la altura superior e inferior de la cabeza del fémur y su proyección en la arteria femoral. La bifurcación femoral principal es más baja que la cabeza femoral, y el hueso sirve como referencia de altura de la femoral común. La vaina introductora accede a la femoral común media coaxial con ella, en relación ideal. Ausencia de ateroma visible. C: femoral común; e: arteria epigástrica inferior, frontera entre la femoral común e ilíaca; f: cabeza del hueso fémur derecho; i: vaina introductora de catéteres; p: femoral profunda; s: femoral superficial
Las variables anatómicas observadas se exponen en la tabla 1. El orificio de entrada del introductor se encuentra en vasos distintos de la arteria femoral común en el 35,9% de los casos (figs. 2 a 4 ), concretamente se comprueba la entrada en la femoral profunda en el 8,0% (figs. 3 y 4). La bifurcación principal en la femoral profunda y superficial es la receptora del introductor en el 16,8% de los casos, repartiéndose de forma similar las punciones en los ostia de la femoral superficial y profunda (fig. 4). Se registraron nacimientos de subdivisiones en la zona contigua a la punción en el 11,3% (figs. 3 y 5).
Fig. 2. Angiografía de la arteria femoral derecha con introductor de catéteres (proyección OAD 50o). La línea discontinua señala la altura de la bifurcación femoral principal, en la parte alta de la cabeza del fémur. La femoral común es de longitud reducida (desde la epigástrica inferior a la bifurcación femoral), la posición de la bifurcación femoral principal resulta alta, y ello conduce a la punción de la femoral superficial. Obsérvese el espasmo en la zona de punción y el ateroma agudo invasivo de la luz en la femoral profunda. C: femoral común; e: arteria epigástrica inferior, frontera entre la femoral común e ilíaca; f: cabeza del hueso fémur derecho; i: vaina introductora de catéteres; p: femoral profunda; s: femoral superficial.
Fig. 3. Angiografía de la arteria femoral derecha con introductor de catéteres (proyección OAD 50o). Punción en la femoral profunda proximal, en la zona de ateroma agudo y en contigüidad con ramos para el muslo. Angulación importante del introductor con la arteria puncionada. c: femoral común; e: arteria epigástrica inferior, frontera entre la femoral común e ilíaca; f: cabeza del hueso fémur derecho; i: vaina introductora de catéteres; p: femoral profunda; s: femoral superficial.
Fig. 4. Angiografía de la arteria femoral derecha con introductor de catéteres (proyección OAD 50o). Punción en el ostium de la femoral profunda en ausencia, por oclusión, de la femoral superficial (s). Ateroma agudo de la zona con estrechamiento del inicio de la femoral profunda. Ejemplo de una situación en la que la contigüidad entre el ostium de la femoral profunda y el orificio de punción puede conducir a mediciones erróneas piel-arteria y a posibles mal posicionamientos de los materiales hemostáticos intraluminales o distorsiones vasculares por suturas. c: femoral común; e: arteria epigástrica inferior, frontera entre la femoral común e ilíaca; f: cabeza del hueso fémur derecho; i: vaina introductora de catéteres; p: femoral profunda; s: femoral superficial.
Fig. 5. Angiografía de la arteria femoral derecha con introductor de catéteres (proyección OAD 50o). Punción en la femoral común baja. Obsérvese la presencia de una rama importante para el muslo en el nacimiento contiguo a la punción. Existe un ligero espasmo de esta rama y del inicio de la femoral superficial. C: femoral común; e: arteria epigástrica inferior, frontera entre la femoral común e ilíaca; f: cabeza del hueso fémur derecho; i: vaina introductora de catéteres; p: femoral profunda; s: femoral superficial.
La cabeza del fémur sirvió de referencia para la femoral común en el 63,9% de los pacientes al localizarse la bifurcación en el nivel bajo (fig. 1). En el 36,1% restante, la cabeza del fémur fue referencia, no de la femoral común, sino de su bifurcación principal o de sus ramas superficial o profunda (fig. 2 ).
Se observó espasmo de la arteria puncionada en el 18,0% de los pacientes, con la siguiente distribución: 58,1% cuando se trataba de la femoral profunda y 33,3% en la superficial (figs. 2 y 5). En la femoral común, la frecuencia de espasmo fue significativamente menor (5,2%; p < 0,001).
Se observó un ateroma significativo en el 17,8% de los pacientes (figs. 3, 4 y 6), incluidos los casos con irregularidades agudas de la luz (fig. 6), y la oclusión no conocida previamente de la femoral superficial en el 2,0% (fig. 4).
Fig. 6. Angiografía de la arteria femoral derecha con introductor de catéteres (proyección OAD 50o). Ateroma agudo y difuso del territorio femoral. Punción inmediatamente superior a la bifurcación femoral principal en el segmento de ateroma agudo. Importante irregularidad de las paredes que podría dificultar la correcta colocación de materiales. C: femoral común; e: arteria epigástrica inferior, frontera entre la femoral común e ilíaca; f: cabeza del hueso fémur derecho; i: vaina introductora de catéteres; p: femoral profunda; s: femoral superficial.
Análisis de las variables relacionadas con complicaciones vasculares
No hemos encontrado, en análisis univariante, una relación significativa entre la presencia de alguna complicación vascular femoral y las siguientes variables: médico realizador, edad del paciente, diabetes, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, dislipemias, ateroma o espasmo en la arteria puncionada. Las variables que han presentado una asociación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones se exponen en la tabla 2. Se apreció una relación estadísticamente significativa con el sexo (el 4,9% de las complicaciones se produjeron en mujeres frente al 0,6% en varones; p = 0,001) y el peso corporal de los pacientes: los menores de 55 kg presentaron un porcentaje de complicaciones superior a los de mayor peso corporal (9,4 frente a 1,4%; p = 0,018).
En la tabla 3 se estudian las complicaciones vasculares en relación con la localización de la punción. Las complicaciones son significativamente mayores en la arteria femoral superficial y profunda (vasos y sus ostia) frente a las generadas en la punción en la femoral común.
En la tabla 4 se relacionan las complicaciones con el procedimiento y el éxito en la hemostasia. No se observaron diferencias significativas entre la compresión manual y uso del VasoSeal-ES®. Sin embargo, hubo un mayor porcentaje de complicaciones en los pacientes donde falló la dispensación del VasoSeal-ES®. Esta mayor incidencia de complicaciones es estadísticamente significativa respecto a las registradas cuando se dispensa el tapón con éxito o se realiza una compresión manual.
En el modelo final de regresión logística múltiple emergen como variables independientes significativamente relacionadas con la presencia de alguna complicación vascular femoral: la punción fuera de la femoral común (odds ratio [OR] = 5,3; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1-26,2; p = 0,042) y el fallo en la dispensación del tapón de colágeno VasoSeal-ES® (OR = 11,4; IC del 95%, 3,0-43,8; p = 0,0004). El sexo femenino quedó en el borde de la significación estadística (OR = 5,0; IC del 95%, 0,99-25,0; p = 0,051).
Análisis del fallo en la dispensacion del VasoSeal-ES®
El tapón VasoSeal-ES® fue el procedimiento de hemostasia en 427 pacientes. La hemostasia se llevó a cabo con éxito en 399 pacientes (93,4%), con fallo en la dispensación en 28 casos (6,6%). Los resultados del análisis univariante se exponen en la tabla 5.
La relación entre los fallos en la dispensación de VasoSeal-ES® y el médico dispensador fue estadísticamente significativa (p = 0,006), debido al elevado porcentaje de fallos de un único médico, sin que se observaran diferencias significativas entre los fallos de los 5 médicos restantes. También tuvo relación significativa con el peso corporal (p = 0,02). Categorizando la variable, se observan mayores porcentajes de fracasos en el grupo con menos de 55 kg (38,1% de fallos) y en el grupo con más de 95 kg (7,7% de fallos), frente al comportamiento de los pesos más comunes, entre 55 y 95 kg (4,4% de fallos).
La proporción de fallos en los primeros 2 meses de uso del VasoSeal-ES® es significativamente mayor que en los meses sucesivos, no se aprecian diferencias significativas a partir de ese momento.
En los casos con punción en la femoral común, hubo menos fallos de dispensación (5%), que fuera de ella (9,5%), pero la diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,073).
No se observó una relación entre la presencia de ateroma arterial femoral u oclusión de ramas femoral superficial o profunda por ateroma avanzado y el fallo en la dispensación del tapón.
En el modelo final de regresión logística, en el que la variable dependiente es la dispensación fallida de VasoSeal-ES®, persisten con una elevada significación estadística el médico número 6 (OR = 4,0; IC del 95%, 1,5-10,5; p = 0,0057), el peso inferior a 55 kg (OR = 12,1; IC del 95%, 4,1-35,7; p < 0,0001), y el uso del VasoSeal-ES® durante los primeros 2 meses de su introducción (OR = 4,9; IC del 95%, 1,6-14,7; p = 0,0052).
No hubo casos de alergia al tapón ni de infección local.
DISCUSIÓN
La angiografía femoral hace consciente al médico de la localización de su punción, así como de la presencia de espasmo en la zona, de la existencia de ramas contiguas a la zona traumatizada y, desde luego, del alcance de la enfermedad vascular femoral. Con ello puede estimar mejor el riesgo de complicaciones vasculares locales y determinar, desde el comienzo del estudio, el procedimiento de hemostasia que considere más adecuado entre las posibilidades distintas de la tradicional compresión manual: aparatos mecánicos de compresión, tapones (con o sin introducción de elementos dentro de la luz del vaso) y suturas28-33. Además de la elección de hemostasia más ajustada a la anatomía visualizada, puede definir el posible riesgo de complicación vascular y establecer el seguimiento más adecuado.
Las punciones fuera de la femoral común, asociadas a una mayor tasa de complicaciones vasculares poscateterismo en estudios previos1,4,6,13,17, son más frecuentes de lo esperado, sorprendiendo especialmente el 8% de punciones en la femoral profunda (el 16% si sumamos las punciones en su ostium). Tampoco se tiene en cuenta la frecuencia de las punciones en la bifurcación femoral (17%), donde existe contigüidad entre el ostium femoral implicado y el orificio de la punción, relación potencialmente peligrosa con métodos de hemostasia invasivos del vaso. Las punciones fuera de la femoral común se asocian en este estudio con un mayor porcentaje de espasmos de la zona traumatizada. No hemos encontrado una relación directa entre la presencia de espasmos y la aparición de complicaciones vasculares; ignoramos si esta capacidad espástica influiría en el resultado de los procedimientos de hemostasia con invasión de la luz del vaso o de su pared. También resulta preocupante hallar un 12% de orígenes de ramas para el muslo en contigüidad con la punción, con peligro de oclusión durante el procedimiento de hemostasia. Estas situaciones anatómicas se han observado en más de un 35% de los accesos. Se desconocen actualmente las repercusiones clínicas y angiográficas de los distintos tipos de hemostasias invasivas en las áreas vulnerables de la anatomía femoral. Con los procedimientos de hemostasia empleados en este trabajo no hemos encontrado una relación entre la evidencia de ateroma y la aparición de complicaciones vasculares.
El uso de la cabeza del fémur como referencia de la femoral común tiene una validez limitada, dado que en un 30% de nuestros pacientes coincide con la bifurcación femoral o sus ramas, lo que puede inducir punciones en segmentos vulnerables inferiores a la femoral común (fig. 2)7,16,17. Estos hallazgos son opuestos a los publicados por algunos autores8,19, que asocian la cabeza del fémur con la punción idónea en la femoral común en más de un 90%.
El uso de tapones hemostáticos o suturas percutáneas en el acceso femoral es de uso general, su dispensación es ciega y unos son invasivos del vaso, mientras que otros son externos a él10,26-28. La elección de tapón de colágeno en nuestro grupo fue debida al deseo de respetar el vaso y a la posibilidad de repetir sin problemas la punción en las horas o días posteriores al primer uso. Todas las comparaciones de la bibliografía entre tapones de colágeno u otros procedimientos hemostáticos percutáneos contienen el sesgo de ser VasoSeal el primero en estar disponible, sirviendo de aprendizaje para los posteriores10,27,30. Existen numerosos estudios comparativos entre procedimientos de hemostasia, aunque ninguno con el modelo actual de VasoSeal-ES® (distinto del modelo primitivo, en el que mide la distancia real piel-arteria y es un producto único para todas las mediciones). Los resultados de estos trabajos no pueden considerarse concluyentes, y ningún producto destaca claramente sobre el resto21,24,25,28,33.
En las instrucciones del procedimiento más común de sutura (Perclose) se limita su utilización a la femoral común y, sorprendentemente, no consta en las referencias bibliográficas la angiografía femoral sistemática previa. Para el procedimiento hemostático con introducción permanente de material intravascular más común (AngioSeal), se sugiere no utilizarlo fuera de la femoral común sin que la angiografía femoral previa figure entre las rutinas reconocidas de sus usuarios. No hubo limitación anatómica alguna en este trabajo para el uso del VasoSeal-ES®, incluidas las punciones femorales distintas de la femoral común.
Nuestras complicaciones con VasoSeal-ES® se encuentran en los límites bajos de las descritas en la bibliografía finalizados los primeros 2 meses de su introducción23,26,28,33, sin incremento respecto a la compresión manual. Este hallazgo es opuesto al descrito por varios grupos, en los que el paso a algún material hemostático supuso un incremento en el volumen de complicaciones3,21,22,30. En los fallos en la dispensación del VasoSeal-ES® (5,1% finalizada la curva de aprendizaje), hubo un mayor porcentaje relativo de complicaciones locales. Esto obliga a considerar a estos pacientes como un especial grupo de riesgo que precisa un seguimiento diferenciado en el tiempo posterior al cateterismo cardíaco. Existe la posibilidad de que este fenómeno sea común a otros tipos de procedimientos de hemostasia instrumentales, hecho que no hemos encontrado citado en la bibliografía.
CONCLUSIONES
El conocimiento de la anatomía angiográfica femoral y la localización de la vaina introductora de catéteres puede resultar de gran utilidad para elegir el procedimiento de hemostasia, colaborando en la reducción de las complicaciones vasculares locales.
En el estudio angiográfico se identifican las áreas vulnerables de punción femoral por relacionarse con un mayor número de complicaciones: punciones en los vasos femorales superficial y profundo y sus ostia (en total, un 35% de todas las punciones), con un porcentaje inesperado, por elevado, de punciones en la femoral profunda y su ostium (15,5%).
La introducción del VasoSeal-ES® permitió mantener un programa de cateterización ambulatorio con acceso femoral sin incremento del volumen de complicaciones. La curva de aprendizaje en la dispensación del VasoSeal-ES®, que no es idéntica en todos los médicos, así como el bajo peso corporal de los pacientes, son factores de riesgo de complicaciones vasculares femorales por relacionarse con los fallos en la dispensación del tapón de colágeno.
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Isabel Corella Monzón por su ayuda en el tratamiento estadístico de los datos y la revisión del manuscrito.
Este trabajo no ha recibido nigún tipo de financiación.
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Correspondencia. Dr. M. Alonso.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.
Correo electrónico: hosoctubre@retemail.es