Sra. Editora:
La perforación cardiaca es infrecuente tras el implante de electrodos de marcapasos o de desfibrilación; sucede principalmente al insertar los electrodos en la pared miocárdica. Sin embargo, con frecuencia creciente y en relación con la utilización de electrodos de fijación activa de pequeño diámetro, la perforación ocurre más allá de los primeros días (subaguda) e incluso pasado más de un mes tras el implante (tardía)1. Las manifestaciones clínicas más habituales son taponamiento cardiaco, hemopericardio, neumotórax o hemotórax, o estimulación diafragmática o pectoral, siempre acompañados de datos de disfunción del electrodo, por lo que la radiología y la ecocardiografía suelen ser técnicas que permiten confirmar la perforación, al evidenciar la progresión del electrodo más allá de la silueta cardiaca o, de forma indirecta, visualizar la presencia de derrame pericárdico o pleural. En ocasiones la presentación clínica puede ser atípica y las técnicas diagnósticas más habituales no permiten confirmar el diagnóstico preciso que ayude a tomar la decisión terapéutica más adecuada y segura.
Una mujer de 72 años, hipertensa y con fibrilación auricular crónica, ingresó por un síndrome de insuficiencia cardiaca en relación con una respuesta ventricular lenta (40 lpm) en ausencia de causas secundarias. Diez años antes, la paciente fue tratada mediante cirugía y radioterapia de un proceso neoplásico de mama. La ecocardiogría evidenció hipertrofia ventricular izquierda ligera con función sistólica conservada, así como insuficiencia mitral degenerativa moderada con hipertensión pulmonar. Se implantó un sistema de marcapasos monocameral con el generador emplazado a nivel subcutáneo prepectoral izquierdo (IdentityTM ADx SR 5180, St. Jude Medical) con electrodo de fijación activa de 6 Fr (TendrilTM ST 1888TC, St. Jude Medical) implantado en pared libre ventricular derecha (Figura 1A y B), donde se consiguieron los parámetros más adecuados (umbral, 1v × 0,5 ms; impedancia, 1,196 ohmios; onda R, 8,6 mV). Se programó en modo VVIR con límite inferior de 60 ppm. La paciente permaneció asintomática con capturas de marcapasos continuas. Cinco días tras la intervención, la paciente consulta por inicio súbito de un dolor torácico a punta de dedo en región precordial, referido como puñaladas repetitivas, sin deterioro hemodinámico y con evidencia en el electrocardiograma de fallo de captura y sensado del marcapasos, con descenso de la impedancia medida (Figura 1C). Se realizó un ecocardiograma urgente, que descartó derrame pericárdico sin poder visualizarse la punta del electrodo. La radiografía de tórax descartó derrame pleural o neumotórax, con aparente normoposición del electrodo ventricular (Figura 2A). Pese a los hallazgos de la radiografía de tórax y el ecocardiograma, se realizó un estudio de tomografía computarizada multicorte (16 coronas) para intentar definir la posición real del electrodo ventricular antes de la revisión quirúrgica. En dicho estudio, se observó una perforación miocárdica del electrodo, que sorprendentemente atravesaba la grasa pericárdica, pericardio y grasa epicárdica, y el parénquima pulmonar hasta impactar con el periostio de una costilla (Figura 2B-D), sin producir derrame pleural ni pericárdico. Por la posibilidad de que desarrollara tardíamente una de estas manifestaciones, se decidió retirar el electrodo. Ante los hallazgos de la tomografía, la retirada se realizó en el quirófano de cirugía cardiaca bajo control ecocardiográfico transesofágico, sin producir derrame pericárdico ni otras secuelas. Varios días después se implantó en ápex de ventrículo derecho un nuevo sistema de marcapasos sin incidencias.
Figura 1. Radiografía de tórax en posición posteroanterior (A) y lateral (B) tras el implante. C: electrocardiograma de 12 derivaciones realizado cuando la paciente comienza con la clínica de dolor torácico, donde es evidente el fallo de captura y sensado del marcapasos (asíncrono a 60ppm sin capturas ventriculares).
Figura 2. A: radiografía de tórax tras el inicio del cuadro de dolor y la evidencia de disfunción del marcapasos, con el electrodo en posición similar a la observada tras el implante. B, C y D: tomografía computarizada de tórax en la que no se visualizan signos de derrame pericárdico, derrame pleural ni neumotórax; es evidente la perforación de la pared libre del ventrículo derecho por el electrodo, que atraviesa grasa pericárdica, pericardio y grasa epicárdica, contacta con el parénquima pulmonar (língula) y queda alojado adyacente al arco costal.
En este caso clínico, la ausencia de derrame pleural o pericárdico pudo verse favorecida por la rápida detección del problema y la potencial influencia del tratamiento radioterápico recibido por la paciente años atrás. El caso enfatiza la utilidad de la tomografía computarizada para definir de forma precisa la localización de los electrodos, especialmente en los casos de presentación atípica y en los que con las técnicas habituales no se consigue confirmar y definir la perforación cardiaca y se corre el riesgo de subestimar la potencial gravedad del proceso. Además, al no ser necesario realizar los estudios con contraste para obtener la información requerida, la más reducida dosis de radiación recibida por el paciente se ve compensada por los beneficios potenciales de su capacidad diagnóstica.
Autor para correspondencia: maapalomares@secardiologia.es