Perfil clínico y pronóstico de los pacientes con endocarditis y seudoaneurismas perianulares

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de complicaciones perianulares (abscesos, seudoaneurismas y fístulas) en un paciente con endocarditis indica que el proceso no se ha limitado a la región valvular y sugiere, por tanto, un pronóstico sombrío ^1-6.

La mayoría de los autores consideran el hallazgo de complicaciones perianulares como indicación de cirugía ⁷, y existe poca información disponible sobre las características clínicas y la evolución de los pacientes con complicaciones perianulares ^1-5,8. Más concretamente, no existen series amplias sobre enfermos con endocarditis a quienes se les haya diagnosticado la presencia de un seudoaneurisma durante el curso clínico.

Nuestro objetivo ha sido conocer el perfil clínico y el pronóstico de un grupo de 18 pacientes con endocarditis en quienes un ecocardiograma transesofágico realizado tempranamente, o la visión directa durante el acto quirúrgico, demostró la presencia de un seudo-aneurisma.

MÉTODOS

De 143 episodios consecutivos diagnosticados de endocarditis según los criterios de Durack et al ⁹, la ecografía transesofágica demostró la presencia de un seudoaneurisma en 18 pacientes (12,5%), que forman nuestro grupo de estudio (seguimiento durante 14 ± 5 meses).

En nuestros centros, un paciente diagnosticado de endocarditis entra a formar parte de un estudio prospectivo en el que se analiza un total de 94 variables (epidemiológicas, clínicas, analíticas, microbiológicas, eocardiográficas y referentes al tratamiento inicial recibido y a su evolución). Nuestro protocolo incluye un seguimiento clínico y una completa evaluación ecocardiográfica (con un estudio transtorácico y transesofágico) en el momento del ingreso, a la semana del inicio del tratamiento antibiótico y antes del alta para evaluar la lesión valvular residual. El ecocardiograma se repite siempre que se sospeche una complicación intracardíaca, si la situación hemodinámica empeora bruscamente, si persiste el síndrome febril a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado y si aparece roce pericárdico o alteraciones de la conducción eléctrica. Además, se realiza una evaluación clínica y ecocardiográfica a los 6 meses tras el alta, al año y posteriormente de forma anual.

Ante la sospecha de endocarditis infecciosa, se procede a la extracción de al menos tres hemocultivos (separados por una hora entre sí y obtenidos en diferentes sitios de punción). Si los primeros hemocultivos son negativos, se realiza una nueva serie de ellos a las 48 h. A todos los pacientes se les vuelven a repetir tras dos días de inicio del tratamiento antibiótico. Si los primeros hemocultivos son negativos, se solicitará serología frente a fiebre Q, Chlamydia, Mycoplasma, Brucella y Legionella.

La reaparición de la endocarditis por el mismo patógeno causal que el episodio previo se consideró una recidiva; si era producida por un germen diferente, se consideró reinfección.

La cirugía se indicó de acuerdo con los criterios clínicos establecidos por cada centro. En ningún caso un paciente fue operado por el hallazgo de un seudoaneurisma.

Para la realización de la ecocardiografía transesofágica se usó una sonda multiplano de 5 mHz. Los pacientes permanecían en ayunas durante al menos 4 h antes del estudio. La sonda se introducía en el esófago después de anestesiar la orofaringe con lidocaína tópica y la administración de midazolam o diazepam y meperidina por vía intravenosa. A continuación se siguió la sistemática habitual en la forma de obtención de imágenes para visualizar las cámaras cardíacas y los grandes vasos ¹⁰. Se prestó una especial atención a determinadas áreas como los anillos valvulares, vál-vulas protésicas o la continuidad mitroaórtica. El Doppler y el Doppler color se utilizaron en todos los casos tanto para valorar si las válvulas eran funcionalmente normales como para demostrar o descartar la presencia de flujo dentro de las cavidades o la existencia de comunicaciones entre las cámaras cardíacas.

Desde una perspectiva ecocardiográfica, definimos el seudoaneurisma como una cavidad perivalvular, anecoica, con flujo en su interior que comunica con la luz vascular (fig. 1). Un absceso sería una región perivalvular bien delimitada, de baja densidad ecocardiográfica, sin flujo en su interior.

Fig. 1. Estudio transesofágico en modo bidimensional de un paciente con un seudoaneurisma sobre una prótesis aórtica. En la imagen superior se observan dos cavidades (asteriscos) situados en la región posterior del anillo y raíz aórticas. En la imagen inferior, el color demuestra que hay flujo en el interior de las cavidades; corresponden, por tanto, a seudoaneurismas. AI, LA: aurícula izquierda; Ao: aorta; VI: ventrículo izquierdo.

RESULTADOS

Nuestro grupo de estudio está formado por 18 pacientes (11 varones; edad media, 55 ± 4 años; rango, 29-82 años), de un total de 143 episodios consecutivos de endocarditis infecciosa. La cirugía confirmó el diagnóstico ecocardiográfico de seudoaneurisma en 11 pacientes; en los 7 restantes el diagnóstico fue exclusivamente ecocardiográfico. Se llevó a cabo un seguimiento clínico y ecocardiográfico en todos los pacientes, con un tiempo medio de 14 ± 5 meses.

Datos epidemiológicos

Entre los antecedentes personales de interés conviene destacar que un paciente era adicto a drogas por vía intravenosa y dos tenían antecedentes de endocarditis previa. En 7 pacientes los seudoaneurismas se localizaron sobre válvulas nativas: dos en válvulas reumáticas, uno en válvula aórtica bicúspide, uno en válvula mitral mixoide, una cardiopatía isquémica y uno sin cardiopatía previa conocida.

Localización del seudoaneurisma

Catorce seudoaneurismas estaban localizados en posición aórtica (8 sobre prótesis y 6 en válvulas nativas), tres en válvulas protésicas mitrales y uno sobre válvula nativa tricúspide. La ecografía transesofágica demostró abscesos en 5 pacientes con seudoaneurismas.

Alteraciones electrocardiográficas

En 6 casos (42%) se objetivaron trastornos de la conducción que no existían previamente en forma de bloqueo auriculoventricular: 4 de primer grado y dos de segundo grado. En todos ellos el seudoaneurisma estaba ubicado en posición aórtica.

Microbiología

(tabla 1)

Desde el punto de vista microbiológico, los agentes etiológicos más comunes fueron el grupo de estafilococos y estreptococos. Los hemocultivos realizados fueron negativos en 4 casos (22%); estos 4 pacientes habían recibido tratamiento antibiótico antes de su ingreso hospitalario.

Evolución de los pacientes que requirieron cirugía

De los 18 pacientes, 11 (61%) recibieron un tratamiento combinado médico y quirúrgico. La cirugía se indicó por los siguientes motivos: insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico habitual (7); infección persistente a pesar de tratamiento antibiótico correcto (2); aumento progresivo del tamaño de la vegetación sobre prótesis biológica en posición aórtica (1), y más de un accidente cerebrovascular (1). En este grupo de pacientes operados fallecieron 5 (45%): 4 en el postoperatorio y uno después del alta. Un paciente precisó ingreso por reinfección y, al final del seguimiento, 5 se encontraban asintomáticos.

Evolución de los pacientes que siguieron tratamiento médico

Del grupo de pacientes no intervenidos (7), dos fallecieron (28%), uno ingresó por reinfección y 4 estaban libres de síntomas al final del seguimiento. Ninguno precisó cirugía durante el seguimiento. El seudoaneurisma estaba localizado en tres de ellos en posición mitral, en tres en posición aórtica y en uno en tricúspide; en 5 de ellos asentaba sobre prótesis, y en los dos restantes, sobre válvulas nativas. El tamaño del seudoaneurisma no se modificó con el tiempo en los 4 pacientes que se encontraban asintomáticos. En el momento del diagnóstico el diámetro máximo era de 21 ± 5 mm y no aumentó al final del seguimiento (22 ± 5 mm; p = NS).

DISCUSIÎN

Actualmente la mayoría de los pacientes con endocarditis que desarrollan alguna complicación perianular son remitidos a cirugía debido al previsible tórpido curso clínico ^1-6,11. Esta indicación está basada en estudios observacionales de tipo retrospectivo en los que se ha demostrado una asociación entre la presencia de estas complicaciones y una mala evolución clínica. Nuestro estudio confirma esta relación, pues un 61% de los pacientes con seudoaneurismas requirió cirugía. Sin embargo, no sabemos si los enfermos con endocarditis y complicaciones perianulares con buena respuesta al tratamiento médico necesitan ser operados ^12-14. Debido a que en nuestros centros la presencia de alguna de estas complicaciones no fue considerada per se como criterio de cirugía, hemos podido seguir a un grupo de pacientes con un seudoaneurisma que no fueron operados. Según nuestros resultados, un paciente con seudoaneurisma que evoluciona de forma favorable no necesariamente debe ser operado.

Un absceso, entendido como una cavidad necrótica con material purulento en su interior, puede espontáneamente drenar el contenido infeccioso y transformarse en una cavidad estéril con flujo en su interior, es decir, un seudoaneurisma (fig. 2). Teóricamente, el curso clínico de los pacientes con seudoaneurisma sería más benigno, pues la infección habría desaparecido. Algunos autores ¹⁵ discrepan de la patogenia de los seudoaneurismas. La propia infección podría causar un debilitamiento de la pared, seguido de una disección que formaría el seudoaneurisma (fig. 3). Si así fuera, la pared del seudoaneurisma sería muy débil, y dejar que éste evolucionara sobre el plano aórtico podría entrañar un elevado riesgo de rotura. Sin embargo, hemos comprobado que, en los pacientes con seudo-aneurismas tratados de forma conservadora que han evolucionado favorablemente, el tamaño del seudoaneurisma no se modifica y permanece estable a lo largo del tiempo, como ya han observado otros autores ¹⁴. Es posible que los pacientes con seudoaneurismas formados por debilitamiento de la pared evolucionaran de forma desfavorable y fueran los que necesitaran cirugía. No obstante, es recomendable efectuar un exhaustivo seguimiento tanto clínico como con una adecuada técnica de imagen a los pacientes con seudoaneurismas que no han sido operados ¹⁶, y plantear la cirugía si el tamaño de éste aumenta de forma considerable.

Fig. 2. Evolución de un absceso en un paciente con endocarditis aórtica. La imagen superior corresponde a un absceso, y la inferior, a un seudoaneurisma. AO: aorta; VD: ventrículo derecho.

Fig. 3. Ecografía transesofágica en modo bidimensional de un paciente con endocarditis de la válvula mitral anterior. Se observa un seudoaneurisma que parece formado a partir de una disección de la continuidad mitroaórtica (flecha).



La principal limitación de este estudio es el tamaño de la muestra; aunque partimos de un número considerable de episodios de endocarditis, no lo es tanto el grupo de seudoaneurismas, y menos aún el subgrupo de éstos tratados de forma conservadora. Todo ello nos hace ser cautos a la hora de extrapolar conclusiones. Aun así, opinamos que las indicaciones de cirugía en el seno de la endocarditis deben basarse en criterios clínicos, no en hallazgos encontrados por una técnica de imagen; por tanto, el hallazgo ecocardiográfico de un seudoaneurisma no debe ser una indicación de cirugía per se.

Nuestro estudio confirma que los pacientes con endocarditis que desarrollan un seudoaneurisma presentan una alta mortalidad. Éstos se localizan más frecuentemente en posición aórtica y sobre material protésico, como ya se ha observado en otras series ^1-4,6,17,18. El tratamiento médico puede considerarse una alternativa a la cirugía cuando no existan otras indicaciones quirúrgicas. Además, el tamaño del seudoaneurisma en pacientes tratados de forma conservadora permanece estable a lo largo del tiempo.