Análisis coste-beneficio del uso de espironolactona en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es actualmente una de las principales causas de morbimortalidad en los países industrializados ^1,2, además de producir un importante deterioro de la calidad de vida de los pacientes ³.

La prevalencia de la ICC se estima entre el 0,4 y el 2%, llegando a más del 10% en la población mayor de 75 años ⁴. Su tasa de mortalidad puede llegar al 50% por año ^5,6, aunque en los últimos tiempos se aprecia una tendencia al descenso de ésta ⁷, probablemente en relación al mejor control de las enfermedades causales más frecuentes (cardiopatía isquémica e hipertensión arterial) ⁸, y a la consolidación de tratamientos más eficaces (básicamente inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y betabloqueadores). Debido al envejecimiento progresivo de la población y a la mejoría en la supervivencia de los pacientes cardiópatas, se ha comprobado un aumento de la incidencia y prevalencia de la ICC en los últimos años.

En España, se estima que existen actualmente alrededor de 200.000 pacientes con ICC en el grupo de población de entre 25 y 74 años de edad ⁹. El presumible incremento en los próximos años puede hacer de la ICC una auténtica epidemia cardiovascular ¹⁰. La ICC es en la actualidad la primera causa de hospitalización en la población anciana ^11,12, con una tasa de reingresos del 30% en los primeros 6 meses después del diagnóstico ^13,14, lo que supone un importante consumo de recursos para los sistemas de salud ^15,16.

La aldosterona desempeña un papel fundamental en la fisiopatología de la ICC: provoca retención de sodio y pérdida de magnesio y potasio, activa el sistema simpático e inhibe el parasimpático y promueve la fibrosis vascular y miocárdica ^17,18. La administración de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina produce inicialmente una disminución de los niveles de aldosterona. Sin embargo, meses después del inicio de la terapia, dichos niveles vuelven a las cifras iniciales o incluso mayores ¹⁹ (fenómeno de escape de la aldosterona).

Por este motivo se apuntó que el bloqueo específico de la acción de la aldosterona podría proporcionar un beneficio adicional en el tratamiento de la ICC. Así, en un primer ensayo clínico, se demostró que la incorporación al tratamiento convencional de la ICC de espironolactona (un bloqueador de los receptores de la aldosterona) a dosis bajas (25 mg/día) producía un bloqueo efectivo de las acciones de la aldosterona, con una tasa de efectos adversos asumible ²⁰. Recientemente, el Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) ²¹ ha demostrado que dicha pauta terapéutica, aplicada durante dos años a pacientes con ICC con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en clases funcionales III y IV, produce una disminución del 30% de la mortalidad y de un 35% en el número de rehospitalizaciones.

Teniendo en cuenta la reducción en la tasa de rehospitalización observada en el RALES, el objetivo del presente estudio es analizar las ventajas económicas (análisis coste-beneficio) derivadas de dicha reducción que puede proporcionar la adición de espironolactona al tratamiento convencional actual de los pacientes con ICC en clases funcionales III y IV.

MÉTODOS

El análisis coste-beneficio se ha desarrollado valorando en términos monetarios las ventajas (beneficios) y los inconvenientes (costes) de la asociación de espironolactona (25 mg/día) al tratamiento convencional de la ICC (diuréticos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y, opcionalmente, digoxina) ²².

En el presente estudio sólo se contabilizarán los gastos directos producidos por la rehospitalización (costes) y los ahorrados por la evitación de la rehospitalización (beneficios) en el grupo de pacientes tratado con espironolactona (terapia convencional más espironolactona) y en el grupo tratado convencionalmente (terapia convencional más placebo). Los datos sobre rehospitalización en cada grupo se han obtenido de los resultados del RALES ²¹ (tabla 1). El horizonte temporal del estudio es de dos años, que es el tiempo medio de duración del RALES. Por dicho motivo, se ha realizado un ajuste temporal, aplicando una tasa de descuento del 3%, tanto a los costes como a los beneficios. La perspectiva elegida para el análisis ha sido la del Sistema Nacional de Salud, principal financiador de la asistencia especializada en nuestro país.

En la cuantificación de gastos, no se han considerado aquéllos no imputables a gastos estrictamente médicos, como los de desplazamientos de familiares, cuidados informales en el domicilio del paciente, contratación de terceras personas, etc., y tampoco los beneficios indirectos que pudieran resultar de una más rápida incorporación a la vida laboral o los derivados de la satisfacción del paciente o el incremento en su calidad de vida.

Beneficios

Los beneficios directos logrados con ambos grupos en evaluación son consecuencia del número de rehospitalizaciones evitadas con cada uno de ellos. Para convertir el número de pacientes libres de ingresos de ambos grupos en número global de episodios de rehospitalizaciones, se ha estimado que un paciente con ICC en clase funcional III o IV tiene una probabilidad media de ingresar dos veces al año ²³.

Los beneficios se cuantificaron como la suma de los costes de los días de estancia hospitalaria evitados, de pruebas complementarias y analíticas no realizadas y de los fármacos adicionales no suministrados.

Costes

El cálculo de los recursos consumidos en cada episodio de hospitalización incluyó sólo los derivados de los días de estancia, pruebas diagnósticas efectuadas y medicación concomitante recibida durante el mismo. Ya que estos datos no se aportan en la publicación original del RALES ²¹, se revisaron todos los cuadernos de recogida de datos de los 254 pacientes españoles que participaron en dicho estudio (15% del total). De esta revisión se obtuvo que la estancia media en cada episodio de hospitalización fue de 10 días (rango, 7-13 días), realizándose un promedio de dos radiografías de tórax y dos determinaciones analíticas de rutina. Al 60% de los pacientes se les realizó un ecocardiograma transtorácico durante el ingreso. Todos los pacientes recibieron diuréticos de asa intravenosos (60 mg/24 h de furosemida de promedio) e inotrópicos parenterales (generalmente dobutamina, a una dosis media de 10 µg/kg/min durante tres días de promedio; rango, 1-5 días). No hubo diferencias significativas para los consumos por episodio de hospitalización entre los pacientes asignados a espironolactona y placebo. Los datos de los costes por episodio de hospitalización se resumen en la tabla 2. El coste de la terapia convencional no se contabilizó al no variar durante el tiempo y ser similar para ambos grupos, aunque en el que recibió espironolactona su coste de adquisición se tuvo en cuenta para la valoración global del coste.

Análisis de los datos

Las variables objeto de análisis fueron: a) beneficio neto (beneficio - coste); b) cociente beneficio/coste, y c) retorno (beneficio neto/coste, en porcentaje).

RESULTADOS

En la tabla 3 se desglosan los costes y los beneficios para el grupo asignado a tratamiento adicional con espironolactona y el grupo asignado a placebo. El valor actualizado del coste por paciente para el grupo de espironolactona fue de 293.653 pts., mientras que para el grupo placebo fue de 402.353 pts. El valor actualizado del beneficio por paciente fue de 615.690 y 542.014 pts., respectivamente.

En la tabla 4 se aprecia cómo la adición de espironolactona produjo un beneficio neto de 182.376 pts., superior al del grupo de tratamiento convencional más placebo. De igual manera, los costes fueron 108.700 pts. menores en el grupo de espironolactona respecto al grupo control. Esto hizo que tanto el cociente beneficio/coste como el retorno sean netamente superiores para la espironolactona comparada con placebo.

Como puede observarse en la tabla 5, el análisis de sensibilidad efectuado, en el que se ha modificado el valor de las variables con una mayor incertidumbre o que se consideran claves para el resultado (como el coste/día de hospitalización, el número de días de estancia en cada episodio de ingreso o el coste de las pruebas complementarias realizadas), el grupo de espironolactona continuó siendo la opción más eficiente, incluso en los escenarios más adversos.

DISCUSIÓN

La ICC es una enfermedad de incidencia creciente que comporta altas tasas de mortalidad y morbilidad. Esta última provoca que en los países industrializados más de un 5% de todos los episodios agudos de hospitalización en la población adulta se deban a la misma ²⁶. Además, esta tasa de hospitalización se ha ido incrementando en los últimos años, lo que provoca un mayor coste adicional ^27,28. El elevado consumo de recursos derivado, entre otros, de este hecho se ha cuantificado en diversos países: por encima de 10.000 millones de dólares/año en los Estados Unidos ²⁹, alrededor de 6.800 millones de marcos/año en Alemania ³⁰, cerca de 800.000 millones de coronas/año en Suecia ³¹ y de 360 millones de libras/año en Gran Bretaña ³². En España, el tratamiento de la ICC supuso en 1993 un coste global entre 64.028 y 110.240 millones de pts., dependiendo de la tasa de prevalencia considerada ³³. Por tanto, no es de extrañar que en el actual escena-rio de preocupación por la racionalización y/o contención de los gastos sanitarios, el análisis del impacto socioeconómico de nuevas terapias de eficacia probada sea de particular relevancia. En este contexto, el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas capaces de disminuir la morbimortalidad y la tasa de hospitalización de los pacientes con ICC se considera de primera importancia ³⁴.

El estudio RALES ²¹ ha demostrado recientemente que la adición de dosis bajas de espironolactona (25 mg/día) al tratamiento convencional de la ICC (diuréticos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y, opcionalmente, digoxina) produce una significativa reducción de la mortalidad y de la tasa de rehospitalización. Nuestro estudio demuestra, además, que esta disminución de la tasa de hospitalización tiene un considerable impacto económico directo.

Limitaciones

En el presente análisis coste-beneficio sólo se han tenido en cuenta los costes directos derivados de la reducción de la tasa de hospitalización conseguida con la adición de espironolactona al tratamiento de la ICC. No se han cuantificado los costes directos no médicos (desplazamiento de familiares, cuidados informales en el domicilio, contratación de terceras personas para su cuidado, etc.), ni los costes indirectos (derivados de cambios en la productividad laboral del paciente y las horas/días laborales perdidas por los familiares/amigos involucrados en su atención y cuidado). Es probable que la disminución de hospitalizaciones incida favorablemente en la mayoría de estos costes y, por tanto, que el impacto económico del tratamiento adicional con espironolactona pueda ser mayor.

Para el cálculo de los costes generados durante los ingresos hospitalarios, se han tomado solamente los datos del subgrupo de pacientes españoles que participaron en el RALES (revisando los cuadernos de recogida de datos de cada uno de los participantes), dado que fue totalmente imposible obtener estos datos del total de pacientes que participaron en el estudio. Es posible que el hecho de haber inferido lo encontrado en el subgrupo español al total de los participantes haya producido un pequeño sesgo a la hora de evaluar los costes globales.

Nuestro estudio se basa en los resultados de un ensayo clínico que evalúa la eficacia, ya que se ha realizado en condiciones experimentales, un tanto ideales. Los resultados podrían variar con la administración del tratamiento en condiciones de uso habitual, en distintos lugares en los que se trata la ICC en nuestro país (clínicas de insuficiencia cardíaca, servicios de cardiología, servicios de medicina interna y geriatría, atención primaria).

El estudio RALES incluyó sólo a pacientes con ICC en clases funcionales III-IV por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. En consecuencia, los resultados del presente estudio no son extrapolables a pacientes en clases funcionales I y II o con ICC por disfunción diastólica (fundamentalmente ancianos), en los que el efecto de la espironolactona aún no se conoce.

No se ha realizado un seguimiento de los pacientes que estaban vivos cuando se interrumpió el RALES, por lo que es difícil saber si ambos grupos (el que originalmente recibió espironolactona y el placebo cambiado a espironolactona) presentan una duración mayor de la vida, ni si tienen una menor tasa de ingresos y complicaciones que los controles históricos con el tratamiento convencional. Teniendo en cuenta que en el RALES se observó que una proporción más alta del grupo de espironolactona frente al grupo placebo pasó a una clase funcional mejor (disminuían de grado funcional), es previsible y plausible que los pacientes en tratamiento con este medicamento pudiesen vivir más tiempo con menos complicaciones y mejor calidad de vida.

CONCLUSIÓN

La adición de espironolactona al tratamiento actual de la ICC por disfunción sistólica en clases funcionales III y IV proporciona una relación coste-beneficio, en términos monetarios, altamente favorable y rentable.