Sr. Editor:
El tratamiento de las heridas cardiacas por perdigones procedentes de armas de fuego supone todavía un tema controvertido debido al limitado número de casos estudiado en cada centro y a la gran variación de localizaciones y manifestaciones producidas por perdigones intracardiacos. Entre las opciones terapéuticas se incluyen el tratamiento conservador, el drenaje pericárdico y la extirpación quirúrgica del perdigón, aunque el tratamiento de cada paciente debe ser individualizado. Presentamos el caso de un adulto con herida cardiaca por arma de fuego y un perdigón alojado en el septo interventricular que fue tratado con éxito de forma conservadora.
Varón de 37 años que acude a nuestro centro por un accidente de caza, con herida por arma de fuego desde una distancia aproximada de 20 m. A su llegada, el paciente estaba consciente, hemodinámicamente estable y con buena saturación. La exploración física reveló múltiples heridas de 0,5 cm de diámetro por perdigones en ambos miembros inferiores y superiores, el abdomen y la región anterolateral del hemitórax izquierdo. No había signos de insuficiencia cardiaca ni respiratoria.
El electrocardiograma mostró ritmo sinusal sin otras alteraciones y la radiología de tórax detectó múltiples perdigones subesternales e intratorácicos bilaterales asociados con neumotórax izquierdo, que requirió drenaje percutáneo. El ecocardiograma detectó un derrame pericárdico moderado (1 cm de separación máxima entre las hojas) y la presencia de un perdigón en la porción muscular del septo interventricular, cercano al tracto de salida del ventrículo izquierdo. No había comunicación interventricular y la contractilidad de ambos ventrículos era normal. La tomografía computarizada (TC) confirmó la presencia del cuerpo extraño incrustado en el septo interventricular (fig. 1). Además, la exploración abdominal mediante laparoscopia descartó lesiones viscerales intraperitoneales.
Fig. 1. Tomografía computarizada de tórax que muestra un perdigón alojado en la porción muscular del septo interventricular.
Dada la ausencia de arritmias o signos y síntomas de insuficiencia cardiaca en este caso, se decidió tratamiento conservador. El paciente permaneció hemodinámica y respiratoriamente estable, sin síntomas cardiovasculares durante todo el ingreso, por lo que fue dado de alta a los 6 días. En el seguimiento a un año no ha habido incremento del derrame pericárdico y el paciente se halla absolutamente asintomático. La TC de control muestra el perdigón rodeado de tejido fibroso en la pared miocárdica del septo interventricular.
Las heridas cardiacas por perdigón se consideran una entidad extremadamente rara cuyo tratamiento no está protocolizado de forma clara debido a su baja incidencia en nuestra práctica clínica1,2. Los perdigones son proyectiles de pequeño tamaño que pueden permanecer parcial o totalmente incrustados en el miocardio o el pericardio, así como libres en las cavidades cardiacas o el espacio pericárdico. Las manifestaciones clínicas que asocian pueden ser de insuficiencia cardiaca, taponamiento, arritmias, pericarditis o fenómenos embólicos3,4, dependiendo de la cantidad de proyectiles y su localización. Sin embargo, los perdigones alojados en el miocardio también pueden ser clínica y hemodinámicamente bien tolerados.
El caso que presentamos supone la única herida cardiaca por perdigón en el septo interventricular sin extirpación quirúrgica publicado en nuestro país y uno de los primeros de la literatura científica anglosajona. En una revisión reciente, Symbas et al5 hallaron un único caso de un perdigón en septo interventricular extirpado de entre 222 proyectiles cardiacos descritos. Otros cuerpos extraños hallados en esta localización consisten en 2 balas y 2 cuchillas que no fueron extraídas posiblemente por superar el riesgo potencial al beneficio quirúrgico obtenible.
El tratamiento de las heridas cardiacas por perdigón debe ser individualizado6. El éxito del tratamiento conservador en este caso apoya que los proyectiles alojados en el septo interventricular pueden ser bien tolerados y requerir únicamente observación, siempre que el paciente permanezca asintomático y hemodinámicamente estable. La exploración y extirpación quirúrgicas deben considerarse ante la aparición de arritmias, insuficiencia cardiaca, comunicación interventricular o taponamiento cardiaco.