Agradecemos su interés en nuestro artículo de revisión1,2. En algunos aspectos de su carta estamos de acuerdo, pero en otros, en desacuerdo, probablemente como consecuencia de que debemos tener opiniones muy dispares en la valoración global de los nuevos anticoagulantes orales. A continuación, exponemos punto por punto, nuestros comentarios a su carta:
- 1.
Hemorragias. Correcto, hay un aumento de hemorragias digestivas en pacientes tratados con rivaroxabán. Se puede encontrar los datos a los que se refieren en el apéndice de la publicación original, junto con muchos otros. Sin embargo, y aunque el número total de hemorragias graves fue igual en los dos grupos —1,04 (0,90-1,20)—, el número de las hemorragias más graves, las intracraneales —0,67 (0,47-0,93; p<0,02)— y las fatales —0,50 (0,31-0,79; p<0,003)—, fue menor en el grupo de rivaroxabán. Por ello, en nuestra opinión, las conclusiones prácticas del estudio sobre este aspecto son que: a) las hemorragias son un problema con cualquier fármaco anticoagulante, y b) el análisis integral del riesgo hemorrágico es favorable al rivaroxabán frente a la warfarina, pues reduce las hemorragias más graves.
- 2.
Eficacia. Cierto, aunque el análisis general demostró no inferioridad para reducir los episodios embólicos por intención de tratar, sí hubo una reducción de hemorragias intracraneales y también una disminución de embolias en los enfermos que recibieron tratamiento para ambos fármacos de acuerdo con el protocolo: 0,79 (0,66-0,96) (p<0,001). Quizá los resultados de este estudio no sean tan llamativos como los de otros con nuevos anticoagulantes, pero sí se puede afirmar que hay un beneficio asociado al rivaroxabán frente a la warfarina. Este probablemente también haya sido el juicio de la Agencia Europea del Medicamento3, el Ministerio de Sanidad y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios4 al aprobar este fármaco como sustituto de la warfarina para este tipo de pacientes. De este modo, creemos que no hay ninguna incongruencia en lo que exponemos en nuestro artículo.
- 3.
Adherencia al tratamiento. Por supuesto, no se puede olvidar que los anticoagulantes, nuevos o antiguos, impiden la correcta coagulación y, por lo tanto, siempre hay un riesgo de hemorragia. Se deben utilizar solo con prescripción médica y exigen una formación adecuada del paciente y seleccionar a los candidatos por su capacidad de entender qué toman, por qué lo toman y cómo deben tomarlo. Hay pacientes con indicación de anticoagulación a los que no se debe anticoagular cuando se sospecha que no se van a cumplir estas condiciones. A pesar de todo, hipotetizar que la ausencia de necesidad de un seguimiento frecuente va a llevar a una menor adherencia al tratamiento, que a la postre lleve a una mayor incidencia de eventos embólicos, es una mera especulación que habría que sustentar con alguna evidencia clínica.
- 4.
La corta semivida. Creemos que es una ventaja y no lo contrario, como opinan en su carta. Si un enfermo con un nuevo anticoagulante oral pierde una dosis, está unas horas sin anticoagulación. Si un enfermo que recibe warfarina/acenocumarol (lo tome correctamente o no) presenta un INR por debajo del rango terapéutico, puede estar no unas horas, sino meses sin una correcta anticoagulación y, por lo tanto, sin ninguna protección. Si un enfermo tiene una hemorragia, deja de estar anticoagulado en unas horas con un nuevo anticoagulante oral, frente a días para el caso de la warfarina. Por lo tanto, es más procupante la anticoagulación con fármacos de larga vida de acción.
- 5.
Antídoto. ¿Cuál es el antídoto de la warfarina? ¿Y el del acenocumarol? Hay estrategias para revertir el proceso anticoagulante, no antídotos.
- 6.
Limitaciones del rivaroxabán. Aunque fueran reales las posibles limitaciones mencionadas del rivaroxabán frente a la warfarina, no parecen haber tenido un impacto suficiente para contrarrestar los beneficios del ribaroxabán mostrados en el estudio ROCKET.
- 7.
Información disponible escasa. ¿Cuántos enfermos están incluidos en ensayos clínicos controlados con warfarina? Unos cientos. ¿Con acenocumarol (el anticoagulante oral que utilizamos en España)? Ninguno. ¡No tenemos ninguna evidencia científica de beneficio o perjuicio de la anticoagulación con el anticoagulante más empleado en nuestro país! Increíble, pero es una realidad. Con los nuevos anticoagulantes orales hay cuatro ensayos clínicos, contemporáneos, bien diseñados, que incluyen a más de 50.000 enfermos. Nunca se acumuló tanta experiencia valorable y fiable5.
Por todo lo expuesto, reiteramos que los nuevos anticoagulantes orales deberían desplazar a la warfarina y al acenocumarol en la mayoría de los casos si el coste asociado lo permite. Sabemos que es una opinión compartida por muchos profesionales, pero no por todos, evidentemente.