Sra. Editora:
La disección yatrogénica de la arteria subclavia durante un cateterismo cardiaco es una complicación escasamente referida en la literatura, probablemente a causa de una baja incidencia y un probable sesgo de publicación, por tratarse de una complicación.
Mujer de 75 años, hipercolesterolémica e hipertensa, con antecedente de enfermedad severa del tronco común izquierdo y los tres vasos coronarios, fue tratada quirúrgicamente mediante triple bypass de safena a oblicua marginal, safena al ramo posterolateral de la arteria circunfleja (dominancia izquierda) y mamaria izquierda a descendente anterior en el año 2002. Asintomática desde el punto de vista cardiovascular, ingresó en junio de 2010 por angina en reposo prolongado con elevación de troponinas. Se realizó una coronariografía, vía radial izquierda, que mostró oclusión de la descendente anterior, la circunfleja y la coronaria derecha proximales con permeabilidad de los injertos, pero con lesión severa en la anastomosis de la arteria mamaria a la descendente anterior. Tras consultar con su médico responsable y la paciente, se decidió intervencionismo percutáneo sobre la lesión de la anastomosis de la mamaria a la descendente anterior. La intervención se realizó vía radial izquierda empleando un catéter guía Judkins Right 4 de 6 Fr. Tras dilatar con balón la anastomosis, en una inyección de control, se observó disección espiroidea de la arteria subclavia (Figura 1A) que afectaba a los orígenes de la arteria vertebral y el tronco tirocervical, con retención de contraste en vacío (Figura 1B). La paciente refería ligero dolor en la zona clavicular izquierda, sin más síntomas. Se pudo finalizar la angioplastia mediante el implante de un stent farmacoactivo en la anastomosis, sin otras complicaciones. Al final del procedimiento se comprobó la persistencia de la imagen de disección sin deterioro del flujo en la arteria subclavia ni en ninguna de sus ramas. La ausencia de síntomas y la conservación del flujo hicieron decidir un manejo conservador farmacológico con doble antiagregación y demás fármacos para el tratamiento de su cardiopatía isquémica y sus otras enfermedades.
Figura 1. A: disección espiroidea en el primer procedimiento. B: imagen en vacío. C: completo sellado 3 meses después.
Tres meses después, la paciente, asintomática hasta ese momento, reingresó por un nuevo episodio de dolor torácico en reposo, sin alteraciones electrocardiográficas ni enzimáticas. Se repitió la coronariografía, que evidenció ausencia de reestenosis o nuevas lesiones coronarias y desaparición de la imagen de disección a nivel de la arteria subclavia y sus ramas (Figura 1C).
Sólo se han descrito en la literatura 5 casos de disección yatrogénica de la arteria subclavia1, 2, 3, 4, 5. En uno de ellos se realizó un manejo conservador1 y no contó con seguimiento angiográfico que asegurara la completa resolución de la complicación. Los demás se trataron invasivamente. En todos los casos publicados la disección se produjo durante la cateterización de la mamaria en cateterismos vía femoral.
La cateterización de la arteria mamaria interna en pacientes en que se ha empleado este vaso como injerto arterial es una práctica común en los laboratorios de hemodinámica. Su cateterización es factible y segura a través del acceso femoral, aunque frecuentemente no se logra selectivamente y obliga a más manipulación de los catéteres que la necesaria en las arterias coronarias nativas. La vía radial o braquial izquierda se han propuesto como método para facilitar su cateterización disminuyendo el riesgo de daño en la arteria subclavia5. La vía radial izquierda facilita la cateterización de la arteria mamaria izquierda pero, como ejemplifica el caso presentado, no evita la posibilidad de disección de la arteria subclavia. A diferencia de los casos publicados, en nuestra paciente la disección no se acompañó de deterioro del flujo. Probablemente el origen de la disección (desde distal a proximal), al haberse accedido vía radial, favoreció la ausencia de progresión de la disección, su sellado espontáneo y el éxito del manejo conservador.
No existe un tratamiento sólidamente indicado para este tipo de infrecuente complicación. En los casos con mantenimiento del flujo, ausencia de signos de isquemia arterial o sufrimiento neurológico, el manejo conservador puede ser una estrategia eficaz que evite mayores complicaciones.
Autor para correspondencia: mlopezs@meditex.es