Las actuales guías europeas1 y americanas2 para el manejo de la hiperlipemia coinciden en un tratamiento intensivo del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo3 (SCA). Sin embargo, difieren en el tratamiento durante el seguimiento tras el alta. Mientras que las primeras consideran como objetivo terapéutico alcanzar unas cifras de cLDL < 70mg/dl o una reducción de este > 50%, las guías americanas proponen, basándose en la eficacia mostrada en ensayos clínicos4, el tratamiento con estatinas clasificadas según la potencia en el porcentaje teórico de reducción del cLDL. Así, se clasifican en tres categorías: alta (reducción del cLDL > 50%), moderada (reducción del 30-50%) y baja potencia (reducción < 30%). Los pacientes con SCA menores de 75 años serían subsidiarios de tratamiento con estatinas de alta potencia, mientras que los mayores de esa edad lo serían de estatinas de moderada potencia. Por otro lado, las guías prestan poca atención al manejo de la dislipemia aterogénica (DA), caracterizada por la asociación de cifras bajas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos elevados con o sin incremento del cLDL. La DA representa la principal causa de riesgo cardiovascular residual elevado tras la consecución de los objetivos de cLDL con estatinas5, y está escasamente estudiada en los pacientes con SCA. Nuestro objetivo fue evaluar el grado de cumplimiento de las recomendaciones actuales en el tratamiento hipolipemiante al alta en pacientes con el diagnóstico de SCA, así como evaluar la prevalencia de DA, las variables asociadas a esta y su influencia en la evolución clínica tras el alta en dichos pacientes.
Analizamos de manera retrospectiva 856 pacientes dados de alta consecutivamente con el diagnóstico de SCA: 506 (59,1%) con elevación del segmento ST y 350 (40,9%) sin elevación del segmento ST y con algún signo objetivo de isquemia miocárdica (alteraciones dinámicas del segmento ST, elevación de la troponina o presencia de lesión coronaria identificada como causante de la clínica). Definimos DA como unas cifras de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad < 40mg/dl en varones o < 50mg/dl en mujeres, junto con triglicéridos ≥ 150mg/dl. Analizamos las variables basales, el perfil lipídico durante el ingreso hospitalario y tras el alta (mediana: 3 meses), y los sucesos cardiovasculares, ictus e infarto, durante un seguimiento clínico de 12 meses.
En 830 pacientes (97%) se indicó tratamiento con estatinas (10 pacientes en combinación con ezetimiba y 18 en combinación con fenofibrato), en tres pacientes (0,4%) ezetimiba y en dos (0,2%) fenofibrato. Veintiún pacientes (2,5%) no recibieron ningún tratamiento hipolipemiante. Entre los 830 pacientes tratados con estatinas, en 570 (68,7%) estas fueron de alta potencia (atorvastatina de 80mg en el 77% y rosuvastatina de 20mg en el 23%), en 247 (29,8%) fueron de potencia moderada y en 13 (1,6%) fueron de baja potencia.
El porcentaje de pacientes mayores de 75 años tratados con estatinas de alta potencia fue del 65,2%, mientras que en los menores de 75 años fue del 69%. La utilización de estatinas de alta potencia se asoció a una mayor reducción del cLDL tras el alta y un mayor porcentaje de consecución de los objetivos terapéuticos. La incidencia de infarto e ictus durante el seguimiento fue más alta en los pacientes tratados con estatinas de baja potencia (tabla 1).
Características basales de los pacientes, perfil lipídico al ingreso, sucesos y perfil lipídico tras el alta según la potencia de la estatina prescrita al alta
| Alta potencia (n = 570) | Moderada potencia (n = 247) | Baja potencia (n = 13) | p | |
|---|---|---|---|---|
| cLDL basala | 99,6 [76,2 a 123,6] | 93,5 [72,7 a 117,2] | 71 [63,4 a 121] | 0,047 |
| Aumento cHDL (%)a | 5,1 [−9,7 a 22,5] | 11,1 [−7,0 a 29,3] | 12,0 [−2,0 a 25,8] | 0,022 |
| Reducción TG (%)a | 13,6 [−15,2 a 33,3] | 11,0 [−15 a 34] | −5 [−15,3 a 2,8] | 0,108 |
| Reducción cLDL (%)a | 27,9 [5,9 a 44,5] | 17,2 [−1,2 a 38,3] | −1 [−15,5 a 22,6] | 0,001 |
| Consecución objetivo cLDLb | 287 (50,4%) | 94 (38,1%) | 2 (15,4%) | 0,002 |
| Infarto | 24 (4,2%) | 11 (4,5%) | 2 (15,4%) | 0,165 |
| Ictus | 10 (1,8%) | 3 (1,2%) | 2 (15,4%) | 0,025 |
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos.
En un análisis multivariante, las únicas variables relacionadas de manera independiente con la incidencia de infarto o ictus fueron la diabetes (odds ratio = 2,3; p = 0,006) y la utilización de estatinas de baja potencia con respecto a las de alta potencia (odds ratio = 7,0; p = 0,002). La consecución de los objetivos terapéuticos de cLDL no se asoció con la incidencia de estos sucesos durante el seguimiento.
Cumplían criterios de DA 228 pacientes (26,5%), que tenían menor edad (61,1 ± 11,4 frente a 65,8 ± 12,9 años; p < 0,001), mayor prevalencia de consumo de tabaco (43,9% frente a 36,0%; p = 0,036) y de diabetes (39,9% frente a 25,4%; p < 0,001), mayor índice de masa corporal (29,5 ± 4,3 frente a 28,4 ± 4,6kg/m2; p = 0,004) y una más alta puntuación de riesgo isquémico según la escala del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE: 150,3 ± 34,3 frente a 139,2 ± 35,5; p < 0,001) (tabla 2). A pesar de lograr los objetivos terapéuticos en el control del cLDL durante el seguimiento en un alto porcentaje de pacientes en ambos grupos, la DA persistía en el 46,9%. Los pacientes con DA presentaron una mayor incidencia de ictus e infarto.
Distribución de variables basales y evolutivas durante el ingreso y el seguimiento tras el alta según la presencia de dislipemia aterogénica
| Sin DA (n = 631) | Con DA (n = 228) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 65,8 ± 12,9 | 61,1 ± 11,4 | < 0,001 |
| Mujeres (%) | 148 (23,5) | 61 (26,8) | 0,320 |
| HTA (%) | 372 (59,0) | 135 (59,2) | 0,946 |
| Tabaco (%) | 227 (36,0) | 100 (43,9) | 0,036 |
| Diabetes (%) | 160 (25,4) | 91 (39,9) | < 0,001 |
| GRACE | 150,3 ± 34,3 | 139,2 ± 35,5 | < 0,001 |
| CT* | 158 [133 a 190] | 172 [149 a 203] | < 0,001 |
| cLDL* | 96,8 [74,7 a 121,1] | 95,3 [73,5 a 119,9] | 0,683 |
| CT/cHDL* | 4 [3,4 a 4,8] | 5,5 [4,8 a 6,5] | < 0,001 |
| cLDL/cHDL* | 2,4 [1,9 a 3,1] | 3 [2,5 a 3,8] | < 0,001 |
| Estatinas elevada potencia al alta (%) | 420 (66,6) | 143 (62,7) | 0,295 |
| Fibratos al alta (%) | 5 (0,8) | 16 (7) | < 0,001 |
| cLDL < 70 mg/dl en el seguimiento (%) | 271 (42,9) | 100 (43,9) | 0,829 |
| DA en el seguimiento (%) | 61 (9,7) | 107 (46,9) | < 0,001 |
| Ictus/infarto en el seguimiento (%) | 32 (5,1) | 19 (8,3) | 0,074 |
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; DA: dislipemia aterogénica; HTA: hipertensión arterial.
Nuestro estudio pone de manifiesto la falta de cumplimiento con los objetivos terapéuticos y las recomendaciones actuales de prescripción de estatinas de alta potencia en pacientes con SCA. El porcentaje de reducción del cLDL fue mucho menor de lo teóricamente esperado. El mal cumplimiento terapéutico y de las medidas higiénico-dietéticas podría estar implicado en este hecho.
El tratamiento con estatinas no modifica el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad ni los triglicéridos. Los únicos fármacos que han mostrado eficacia para aumentar el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y reducir los triglicéridos son los fibratos, pero existe escasa evidencia acerca de su beneficio en los pacientes con SCA, por lo que sus recomendaciones de uso no están bien establecidas.
En conclusión, encontramos una infrautilización de las estatinas de alta potencia en los pacientes dados de alta por SCA, en contra de las recomendaciones actuales. Las estatinas de alta potencia se asocian a una mayor reducción del cLDL y al logro de los objetivos terapéuticos, mientras que las de baja potencia se asocian a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. La prevalencia de DA es alta en los pacientes ingresados con el diagnóstico de SCA. El tratamiento con estatinas de moderada/alta potencia no es suficiente para el control del riesgo lipídico residual en estos pacientes. El tratamiento con fibratos, que están infrautilizados en esta población, podría lograr un mayor control de la DA y disminuir el riesgo evolutivo de estos pacientes.