Carta al editor La importancia de la estratificación de riesgo de muerte súbita en la miocardiopatía hipertrófica. Respuesta

Sr. Editor:

Agradecemos los comentarios de Martínez-Moreno et al en relación con nuestro trabajo sobre los resultados del desfibrilador automático implantable (DAI) en miocardiopatía hipertrófica¹. Si bien es cierto que se trata de una serie pequeña y con un seguimiento relativamente corto, creemos que es representativa de la población con miocardiopatía hipertrófica en centros no referenciales, lo que explicaría la baja tasa de terapias apropiadas respecto a otras series procedentes de grandes centros de referencia donde se atiende a pacientes más graves. Las observaciones de los autores son oportunas, teniendo en cuenta la reciente publicación de la nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre miocardiopatía hipertrófica², que recomienda el uso de una nueva herramienta de evaluación de riesgo de muerte súbita, el HCM Risk-SCD³, que lógicamente no se usó en nuestra cohorte para decidir el implante de DAI. Hemos realizado a posteriori este cálculo en los 48 pacientes de prevención primaria de nuestra cohorte, con los siguientes resultados: 12 pacientes (25%) tendrían un riesgo calculado < 4%, por lo que no tendrían indicación de DAI según la nueva guía; 7 (14,6%) tendrían un riesgo entre el 4 y el 6% (indicación de DAI de clase IIb), y 29 (60,4%) tendrían un riesgo > 6% (indicación de clase IIa). Es de interés que los 3 pacientes que recibieron terapias apropiadas tenían riesgos > 6%. De haber aplicado la nueva guía en nuestra cohorte, se habría «ahorrado» el implante de desfibrilador a un 39,6% de los pacientes, que además no han recibido terapias en el seguimiento. Por otra parte, y como ya se apuntó en el artículo original, los pacientes de prevención secundaria tienen un perfil de riesgo paradójicamente más bajo. Aunque el HCM Risk-SCD no está validado en prevención secundaria, para la cual el implante de DAI tiene indicación de clase I, en los pacientes de nuestra cohorte con datos disponibles realizamos dicho cálculo y en todos ellos el riesgo teórico fue < 6%, por lo que no tendrían indicación teórica de DAI antes del episodio de arritmia ventricular. Coincidimos en que el HCM Risk-SCD mejora la discriminación de los pacientes que tienen uno o más factores de riesgo, pero no se soluciona el problema de que buena parte de los pacientes que sufren muerte súbita tienen riesgos teóricos bajos, por lo que no se puede identificarlos con herramientas basadas en los factores de riesgo clásicos. Nos sorprende que en el desarrollo del HCM Risk-SCD no se hayan evaluado parámetros de imagen (como fibrosis en la resonancia magnética⁴), electrofisiológicos⁵ o genéticos⁶, que quizá puedan contribuir en el futuro a una mejor identificación de los pacientes de riesgo.