Sr. Editor:
He leído con interés el artículo de Miró O et al1 «Factores pronósticos a corto plazo en los ancianos atendidos en urgencias por insuficiencia cardiaca aguda», en el que resaltan la importancia de la valoración funcional del anciano con insuficiencia cardiaca. Quisiera realizar una reflexión sobre distintos aspectos de la valoración del anciano con insuficiencia cardiaca.
La valoración geriátrica2 es la técnica básica que empleamos los profesionales sensibilizados con la atención al anciano. Se fundamenta en conocer los aspectos clínicos, funcionales, cognitivos, afectivos y sociales del anciano tanto en situación basal como en el momento en que acude con un problema de salud. Se puede realizar con instrumentos de cribado en unos 15 min.
La valoración geriátrica se ha demostrado útil en diferentes medios asistenciales2, entre ellos servicios de urgencias hospitalarias, y diferentes afecciones, entre ellas la insuficiencia cardiaca3. Vienen usándola de forma permanente geriatras y, cada vez más, internistas y médicos de familia en diferentes servicios asistenciales2,3, y no casi exclusivamente en residencias y centros geriátricos como afirman los autores.
Existen múltiples factores que pueden repercutir en el pronóstico de insuficiencia cardiaca en los ancianos y no aparecen reflejados en el artículo: polifarmacia, adherencia al tratamiento4, problema social5, delirium y el estado depresivo, cognitivo6 y funcional en el momento de acudir a urgencias.
Llama la atención respecto a los pacientes incluidos en el análisis que, pese a la alta media de edad (80 ± 7 años), la proporción de demencia sea muy baja (6,3%), cuando en mayores de 65 años con insuficiencia cardiaca hasta el 56% tiene deterioro cognitivo6. Este hecho puede ser secundario a un infradiagnóstico de demencia o a que los ancianos con demencia acuden a urgencias por insuficiencia cardiaca en menor proporción.
Los autores mencionan que no se incluyeron variables nutricionales y antropométricas que pudieran haber aportado más información sobre la fragilidad del paciente anciano. Sin embargo, los criterios más aceptados de fragilidad (Fried LP, 2001) requieren al menos tres de los siguientes factores: pérdida de peso, lentitud en deambulación, baja actividad física, sensación de agotamiento y escasa fuerza de prensión manual. En ancianos con enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca severa, la prevalencia de fragilidad es del 50%, y la fragilidad incrementa la mortalidad y el riesgo cardiovascular7.
Todas estas variables relacionadas con el pronóstico de la insuficiencia cardiaca en el anciano frágil están insuficientemente estudiadas y deberían tener mayor abordaje en la práctica clínica, más aún cuando se ha objetivado que los fármacos actuales para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica en mayores de 80 años pueden no estar asociados a mejora de la supervivencia8.
La Sociedad Cardiovascular Canadiense y la Sociedad Francesa de Cardiología recomiendan en el paciente anciano con insuficiencia cardiaca realizar valoración geriátrica, cribado de fragilidad, valorar delirium, depresión, deterioro cognitivo y adherencia al tratamiento y derivar al geriatra a los ancianos frágiles9.
En resumen, la valoración geriátrica es fundamental en el manejo del paciente anciano en urgencias y en el anciano frágil con insuficiencia cardiaca. Los equipos multidisciplinarios pueden contribuir a mejorar el manejo del paciente anciano con insuficiencia cardiaca.