Hemos leído con interés la carta científica titulada «Tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada con furosemida subcutánea mediante bombas elastoméricas: experiencia inicial» de Zatarain-Nicolás et al1.
En nuestro equipo hospitalario de cuidados paliativos, tenemos experiencia en el uso de medicación por vía subcutánea en situaciones de enfermedad terminal y tratamiento paliativo, incluida la insuficiencia cardiaca, pero encontramos diferencias importantes en las indicaciones, los objetivos y el seguimiento del tratamiento de nuestros pacientes con los presentados en este trabajo, y quisiéramos hacer algunas observaciones.
Lo primero que nos ha llamado la atención del estudio es que los autores se refieren a él como experiencia inicial, cuando hay referencias sobre el tema desde 1997, en España desde 20002, y los propios autores ya comunicaron previamente series de casos más cortas en esta misma revista3,4.
Desde los años ochenta del pasado siglo, la utilización de fármacos por vía subcutánea se ha relacionado con el ámbito de los cuidados paliativos y la administración de medicamentos a pacientes en situación de enfermedad muy avanzada e imposibilidad para asegurar el tratamiento por vía oral. En este sentido, el estudio de Zatarain-Nicolás et al1 guarda similitudes en cuestiones prácticas con el uso de la vía subcutánea en medicina paliativa, pero difiere en los principios que guían su utilización. Los autores justifican la infusión continua subcutánea de furosemida en domicilio para intentar reducir los ingresos hospitalarios de personas mayoritariamente ancianas y en clase funcional III–IV con insuficiencia cardiaca descompensada, y así abaratar costes. En medicina paliativa, los objetivos de la intervención de los equipos sanitarios se centran en procurar el bienestar del paciente mediante el alivio del sufrimiento causado por una enfermedad crónica, avanzada, sin posibilidad de curación y polisintomática. El tratamiento domiciliario se considera para disminuir las incomodidades de la hospitalización y mantener en lo posible un ambiente habitualmente más cálido y familiar que el hospitalario.
Es bien conocido que estos pacientes tienen una actividad física menor que la ordinaria, o incluso cualquier actividad ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Por ello, intentar mantenerlos en su domicilio parece muy razonable. En España, los Equipos de Paliativos Domiciliarios realizan el seguimiento cada pocos días en la vivienda del paciente. Los que están ingresados en unidades hospitalarias reciben visita de control una o varias veces al día. En otros países, como Reino Unido, enfermeras especialistas en insuficiencia cardiaca realizan la selección de pacientes candidatos al tratamiento domiciliario subcutáneo con furosemida y se encargan de su seguimiento. Pero en el trabajo de Zatarain-Nicolás et al1, los pacientes no tuvieron seguimiento en domicilio y precisaron desplazarse a una consulta cada 5-7 días para control, con lo que se perdió el objetivo de comodidad del tratamiento domiciliario para evitar molestias.
Algunos aspectos metodológicos nos parecen algo discutibles: no se mencionan los criterios de inclusión de los pacientes. Según los autores, en el 39% de los casos se mantuvo furosemida oral además de subcutánea para evitar modificaciones del tratamiento. Y en el resto ¿no se mantuvo? ¿No tomaban furosemida? Aunque la pérdida de peso tuvo significación estadística, el 39% no mejoró su clase funcional con el tratamiento subcutáneo. Sin embargo, se dice que en el 17% de los casos ocurrió interrupción/ingreso. ¿Se permitió que los pacientes que no mejoraron no ingresaran para recibir tratamiento intravenoso? Hubo un 2,5% de ingresos por trasplante cardiaco. ¿Estaban esos pacientes en tratamiento semipaliativo o cuasiexperimental pendientes de un trasplante? Hubo 24 complicaciones locales (infecciones, abscesos, etc.) en 24 pacientes: una tasa alta, que incrementa las molestias y el gasto sanitario, aunque similar a la observada en otras series. Estas complicaciones se atribuyen al efecto irritante del fármaco en sí, no tanto a la técnica de canalización, manipulación del sistema o el infusor elastomérico (en cualquier caso, es aconsejable la observación y el seguimiento al menos cada 72 h por personal sanitario), motivo por el cual no se recomienda la utilización estandarizada de furosemida subcutánea5.
Los autores argumentan que el sistema elastomérico permite una atención ambulatoria integral y segura sin control diario. A nuestro entender, la atención integral la proporciona un equipo sanitario interdisciplinario como los equipos de cuidados paliativos, con un seguimiento lo más estrecho posible.
Para finalizar, no queremos pasar por alto que la utilización de furosemida por vía subcutánea se está extendiendo, pero es una prescripción off-label. Aún no existen estudios bien diseñados que avalen su utilización por eficacia y seguridad. No dudamos de que el trabajo fuera aprobado por un comité de ensayos clínicos y los pacientes dieran su consentimiento por escrito. Pero insistimos en que, y más aún en futuros estudios de investigación, deberían siempre ser informados y dar su consentimiento a una indicación no autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. En este contexto, los médicos prescriptores somos responsables de dicha prescripción y de las complicaciones que puedan derivarse de su uso6.