En España, la prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) supera el 15% de los ancianos1. Representa un 1-2% del presupuesto sanitario y dos tercios corresponden a hospitalizaciones2. Los diuréticos son el tratamiento principal y la furosemida es el fármaco más utilizado. Su acción puede disminuir debido a múltiples factores, lo que hace necesaria la vía intravenosa3 e implica frecuentemente el ingreso hospitalario. Hay poca experiencia en el uso de furosemida subcutánea (s.c.), y los sistemas más utilizados dependen de personal sanitario4. Los infusores elastoméricos (elastómeros) son bombas de flujo continuo, sin batería y no modificables externamente, utilizadas ampliamente en antibioterapia, tratamiento del dolor o cáncer5. Su uso en IC es escaso, pero podría ser una alternativa de tratamiento diurético para pacientes descompensados. Nuestro objetivo es describir la respuesta al tratamiento de una serie de pacientes ambulatorios con IC e indicación de diurético parenteral tratados con furosemida s.c. mediante elastómeros.
Administramos furosemida s.c. en 41 episodios de 24 pacientes descompensados desde diciembre 2010 hasta diciembre 2011 en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínico, Valladolid. Registramos 65 variables clínicas y analíticas. Excluimos a los pacientes con criterios de ingreso distintos de «administración parenteral».
Se administró furosemida por vía s.c. continua utilizando elastómeros en régimen ambulatorio. En función de su volumen y el flujo predeterminado, duran 4 o 5 días (96 ml con flujo a 1 ml/h o 240 ml a 2 ml/h). Los infusores se conectan a un catéter implantado en tejido s.c. abdominal o pectoral (Abbocath 20-22G®) (fig. A). El catéter se mantuvo indefinidamente en ausencia de complicaciones. La dosis diaria se calculó a juicio del médico prescriptor completando el volumen total con dextrosa al 5%. Los pacientes acudieron cada 5-7 días para control. Se recogió sangre al inicio y al final del tratamiento. La efectividad se midió como pérdida ponderal. Se consideró «fin de terapia» la recuperación de clase funcional o peso seco que se mantenía sin diurético parenteral.
A: esquema del infusor, los componentes y la técnica de implante subcutánea (1: infusor; 2: elastómero con dilución de furosemida con dextrosa al 5%; 3: restrictor de flujo; 4: alargadera; 5: catéter plástico implantado en tejido subcutáneo pectoral; 6. apósito transparente). B: variaciones (Δ) de peso, creatinina, potasio y sodio séricos al inicio y final del tratamiento respecto al intervalo de confianza del 95% (IC95%); se observa pérdida de peso significativa.
Se realizó un análisis descriptivo; la normalidad de las variables se comprobó mediante test de Shapiro-Wilks. Se aplicó el test de la t de Student para variables normales y la prueba de Wilcoxon para las no normales usando SPSS®V.18 (SPSS Inc.).
La media de edad fue 75±10 años; el 79% eran varones; el 93% estaba en clase funcional avanzada inicial. Las características de la población se describen en la tabla.
Características clínicas y analíticas y tratamientos administrados en la muestra
| Características clínicas | |
| Edad (años) | 75±10 |
| Varones | 79 |
| Peso al inicio del tratamiento (kg) | 79,4±12,3 |
| Peso al final del tratamiento (kg) | 77,31±13,02a |
| Hipertensión arterial | 50 |
| Diabetes mellitus | 21 |
| Tabaquismo | 46 |
| Insuficiencia renal | 38 |
| Aclaramiento de creatinina (ml/min)b | 51,56±24,95 |
| Arteriopatía periférica | 13 |
| DAI | 33 |
| TRC | 25 |
| NYHA III-IV antes del tratamiento | 93 |
| NYHA III-IV después del tratamiento | 49 |
| Fibrilación auricular | 71 |
| FEVI < 45% | 58 |
| PSAP > 55 mmHg | 84 |
| NT-proBNP (pg/ml) | 7.833c |
| Creatinina inicial (mg/dl) | 1,57±0,59 |
| Creatinina final (mg/dl) | 1,52±0,66d |
| Potasio inicial (mEq/l) | 4,32±0,74 |
| Potasio final del tratamiento (suero) (mEq/l) | 4,16±0,74d |
| Sodio inicial (mEq/l) | 138±4 |
| Sodio al final del tratamiento (mEq/l) | 135±18d |
| Complicaciones locales (total) | 24 |
| Infección/absceso | 7 |
| Irritación | 12 |
| Desconexión/acodamiento | 10 |
| Causas de interrupción/ingreso | 17 |
| Acodamiento catéter | 4,8 |
| Desinserción catéter | 2,5 |
| Ausencia respuesta | 7,3 |
| Ingreso por TxC | 2,5 |
| Tipo de cardiopatía | |
| Valvular | 25 |
| Dilatada no isquémica | 17 |
| Isquémica | 38 |
| Constrictiva | 4 |
| Hipertensiva | 8 |
| Mixta | 8 |
| Tratamiento previo | |
| Bloqueadores beta | 73 |
| IECA/ARA-II | 81 |
| Antialdosterónicos | 27 |
| Tiacidas | 20 |
| Digoxina | 7 |
| Dicumarínicos | 76 |
| Dosis de furosemida previa (mg) | 109,4±47,8 |
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; DAI: desfibrilador automático implantable; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; PSAP: presión sistólica pulmonar; TRC: terapia de resincronización; TxC: trasplante cardiaco.
Salvo otra indicación, los valores expresan porcentajes.
El tiempo medio de terapia fue 9±4 días. En el 39% de los episodios se mantuvo furosemida oral además de s.c. para evitar modificaciones del tratamiento crónico. La dosis total media durante la terapia fue 179±48 mg/día y la dosis media de infusión subcutánea 146±40 mg/día. La dosis de perfusión inicial más frecuente fue 120 mg/día (56%). La pérdida de peso fue significativa sin diferencias en creatinina, potasio y sodio séricos (tabla; fig. B). Hubo una única hipopotasemia < 3 mEq/l. La clase funcional mejoró en el 61%, se mantuvo en el 36% y empeoró en el 3%. No hubo muertes por la terapia. La necesidad de ingreso/interrupción ocurrió en el 17%. Sus causas y los efectos adversos locales se muestran en la tabla.
Presentamos la serie más numerosa de pacientes con IC descompensada tratados con furosemida s.c. continua mediante infusores elastoméricos. Esta vía suele restringirse a pacientes terminales en domicilio6. El sistema elastomérico permite una atención ambulatoria integral y segura sin control diario, lo que permite revisiones programadas. Ha sido bien tolerado y efectivo en evitar ingresos hospitalarios con un reducido coste, debido al bajo precio de los fungibles (aproximadamente, 30 euros/elastómero).
El perfil clínico de la muestra con pacientes ancianos, en clase funcional avanzada e importante comorbilidad, no ha sido un inconveniente para la respuesta al tratamiento, con pérdida ponderal significativa que permitió evitar el 83% de posibles ingresos.
La administración de furosemida s.c. con bombas eléctricas ha mostrado efectividad en pacientes terminales o descompensados4, expresada en pérdida ponderal y mejoría de síntomas, pero se desconocen datos sobre seguridad. A diferencia de las elastómericas, las eléctrónicas presentan inconvenientes como autonomía limitada, ruido, mantenimiento o dependencia del personal sanitario.
La vía s.c. en IC podría solucionar alguna de las dificultades que a diario se detectan al tratar a estos pacientes: imposibilidad de venopunción, infección de catéteres endovenosos, falta de adherencia al tratamiento, ingresos repetidos o imposibilidad de destete de diuréticos intravenosos. Es una vía accesible en el 100% de pacientes, sin dificultad técnica para su implante y no dolorosa que permite sencillez y comodidad para transporte, aseo y movilidad del paciente.
Los efectos adversos locales son frecuentes con la vía s.c.6, pero de escasa relevancia clínica. Un único caso de absceso s.c. requirió drenaje en nuestra serie. Con catéteres plásticos y asepsia e implante adecuados, se puede evitar la mayoría de estas reacciones.
A pesar de las limitaciones del estudio por el reducido número de episodios, nuestra serie demuestra la eficacia y la seguridad del tratamiento ambulatorio con infusión s.c. continua de furosemida para pacientes con IC descompensada.
FINANCIACIÓNEl presente estudio ha sido financiado parcialmente por la Red de Centros Cardiovasculares (RECAVA) apoyada por el Instituto de Salud Carlos III.