Sr. Editor:
Un varón de 35 años con D-transposición de grandes arterias (DTGA), situs solitus, levocardia, levoápex y septos íntegros ingresó por parada cardiaca por fibrilación ventricular reanimada con éxito. A las 72 h de vida había sido sometido a una septostomía con balón, y a los 4 años a una intervención de Mustard. Estaba en clase funcional II de la NYHA, y la fracción de eyección del ventrículo derecho sistémico (VDs) era del 40%. En los días previos al ingreso se detectó aleteo auricular con una frecuencia ventricular de 100 sístoles/min. El ecocardiograma y la resonancia magnética mostraban dilatación del VDs, insuficiencia tricúspide severa y dilatación de la arteria pulmonar. No se detectaron alteraciones en los bafles de redirección de flujo auricular, del ventrículo izquierdo pulmonar (VIp) ni válvulas izquierdas. Se implantó un DAI (ConfientTM, Boston Scientific, St. Paul, Minnesota, Estados Unidos) por vía venosa subclavia izquierda, dirigiendo el electrodo de desfibrilación hacia el ápex del VIp a través del bafle auricular. El electrodo auricular se implantó en el techo de la aurícula derecha. Para garantizar una desfibrilación eficaz, utilizamos un generador de alta energía (descarga máxima, 41 J) ubicado en posición submamaria izquierda, a fin de obtener un vector de desfibrilación que abarcara la mayor masa ventricular (fig. 1). Se practicó un test de desfibrilación efectivo para una descarga de 23 J. No se dieron complicaciones al alta.
Fig. 1. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B). Las flechas esquematizan los vectores de despolarización. Obsérvese el generador subpectoral izquierdo y la bobina distal posterior alojada en el ventrículo izquierdo pulmonar.
La corrección de Mustard ha logrado aumentar la supervivencia de pacientes con DGTA a un 91% a los 20 años, la mayoría en buena clase funcional1. Sin embargo, existe una incidencia de muerte súbita (MS) del 6,4% en el seguimiento a largo plazo, lo que supone el 40% de la mortalidad total2. La disfunción del VDs (el 32% a 18 años de seguimiento, respectivamente) y la aparición de taquiarritmias supraventriculares (el 14 y el 21,5% a 11,5 y 23,4 años de seguimiento respectivamente) se han identificado como factores predisponentes de MS1-3. El DAI se ha convertido en una modalidad terapéutica cada vez más extendida entre los pacientes con cardiopatías congénitas reparadas quirúgicamente, que tienen un riesgo de muerte súbita 25-100 veces superior al de la población general4. Recientemente se ha documentado la factibilidad de su implante en pacientes con DTGA intervenidos de Mustard5,6. El implante en estos pacientes puede ser complejo por las alteraciones anatómicas inherentes y las secuelas de la cirugía, como la estenosis de los bafles, que deben descartarse antes del procedimiento. Uno de los factores determinantes de la efectividad del dispositivo es la configuración del vector de desfibrilación en relación con las cámaras cardiacas. Ésta depende de la disposición de las bobinas, y de la carcasa del generador cuando es activa7. Para enfrentar la carcasa a la bobina distal, que en este caso es posterior por ser donde se sitúa el VIp, la colocación del generador debe estar en una posición más baja de lo habitual, en la región submamaria izquierda6. El uso de dispositivos de alta energía es recomendable para aumentar la probabilidad de éxito de la desfibrilación6. También lo es el implante de un DAI bicameral, por ser frecuente el desarrollo de disfunción sinusal1 y taquiarritmias supraventriculares3 que originan descargas inapropiadas.