Sra. Editora:
La transposición de grandes arterias (TGA) constituye la cardiopatía cianógena más frecuente en recién nacidos. Los procedimientos de intercambio atrial (Mustard y/o Senning) han permitido la supervivencia hasta la edad adulta1. La muerte súbita es una importante causa de mortalidad tardía. La presencia de aleteo o fibrilación auricular, síncope o insuficiencia cardiaca la predice2. Las arritmias ventriculares son infrecuentes en ausencia de disfunción ventricular. El implante de un desfibrilador automático (DAI) puede resultar complejo y, aunque se han publicado casos de implantes por vía venosa subclavia3, puede no resultar factible.
Presentamos el caso de una adolescente con TGA sometida a la implantación de un DAI tricameral.
Mujer de 16 años con TGA, comunicación interventricular y ductus arterioso persistente. Sometida a auriculoseptostomía de Rashkind y, a los 6 meses de edad, reparación tipo Mustard, sufría desde hacía años bloqueo auriculoventricular completo paroxístico con QRS estrecho asintomático y se encontraba en clase funcional II. Ingresó tras un síncope de perfil clínico cardiogénico; se objetivó por ecografía una fracción de eyección del 25% y ausencia de alteraciones evidentes en los bafles de redirección del flujo auricular. Realizamos estudio electrofisiológico con taquicardia ventricular sincopal inducida, que cardiovertimos con 200 J. Se decidió colocar un DAI y resincronizar ante la eventual necesidad de estimulación antibradicárdica, dado el antecedente de bloqueo auriculoventricular completocon grave disfunción del ventrículo sistémico. El implante por vía subclavia resultó imposible al no conseguir progresión del electrodo más allá de la zona alta de la aurícula derecha. Se decidió colocar un sistema epicárdico en quirófano. En la apertura esternal se produjo rotura del ventrículo derecho, que obligó a entrar en circulación extracorpórea y reparación con sutura y teflón. Se colocaron electrodos epicárdicos de estimulación/detección en la aurícula derecha y ambos ventrículos y electrodo de desfibrilación convencional con dos bobinas en el saco pericárdico, rodeando ambos ventrículos, que se fijó con puntos sueltos. Se tunelizaron los electrodos hasta una bolsa subcutánea infraclavicular izquierda y se implantó un generador GuidantContakRenewal 4 de alta energía (41 J). Se comprobó desfibrilación eficaz con 21 J y umbrales de estimulación < 1 V en las tres cámaras. El postoperatorio se complicó con bacteriemia por Serratia, solucionada con tratamiento antibiótico específico. Se dio de alta a la paciente a los 20 días. Tras 18 meses de seguimiento, no ha habido episodios arrítmicos y el dispositivo se encuentra normofuncionante (Figura 1).
Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior. Se visualizan tres electrodos de estimulación/detección y el electrodo de desfibrilación rodeando ambos ventrículos.
El aumento de los implantes de DAI en la población pediátrica con cardiopatías congénitas nos enfrenta, entre otras dificultades, a las limitaciones del acceso transvenoso en muchos pacientes, bien por su tamaño, bien por las peculiaridades de su anatomía. La tradicional colocación de parches epicárdicos se ha asociado a problemas restrictivos pericárdicos y aumentos en los umbrales de desfibrilación. Stephenson et al4 y Cannon et al5 publicaron sendas series (22 y 8 pacientes) con cardiopatías complejas y abordajes alternativos: a) implantación de 1 a 3 electrodos subcutáneos como electrodo de alta energía o del propio electrodo de desfibrilación transvenoso en posición subcutánea4; b) aproximación transauricular con implantación del electrodo de desfibrilación directamente a través de la aurícula derecha5, y c) implantación del electrodo de desfibrilación dentro del saco pericárdico4,5.
Dado el pequeño número de pacientes y su escaso seguimiento, resulta difícil predecir las complicaciones de estos procedimientos a medio plazo. Stephenson et al4 proponen comprobar anualmente los umbrales de desfibrilación, que pueden elevarse fundamentalmente con electrodos en posición subcutánea. Cannon et al5 recomiendan realizar ecocardiografía anual en el caso de electrodos dentro del saco pericárdico ante la posibilidad de estrangulación progresiva del miocardio. Esta técnica se considera preferible en pacientes con mayor superficie corporal4, como fue nuestro caso.
Debido el aumento de la población con cardiopatías congénitas que alcanzará la edad adulta, necesitaremos utilizar estos y otros abordajes cada vez con mayor frecuencia.
Autor para correspondencia: sugonzalez@humv.es