Sr. Editor:
Los factores de riesgo clásicos aceptados para aterotrombosis no explican todos los casos de ictus y de síndromes coronarios agudos1. Diversos trastornos hematológicos hereditarios (mutación del factor V Leiden, variante G20210A de la protrombina, deficiencias de antitrombina, proteína C o S, e hiperhomocisteinemia, entre otros) y adquiridos (síndrome antifosfolípido, uso de estrógenos, etc.) pueden favorecerlos, provocando un estado de hipercoagulabilidad2; son las llamadas trombofilias.
Presentamos un caso con trombosis arteriovenosa recurrente asociada a 2 circunstancias protrombóticas: déficit de proteína C y mutación C677T de la metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR). La implicación de estos polimorfismos genéticos en los tromboembolismos venosos está aceptada, y su papel en los arteriales ha adquirido relevancia en los últimos años.
Mujer de 52 años, fumadora (tabaco y cannabis), con menopausia desde hace 4 años. Sin antecedentes familiares de interés. Hace 18 años presentó tromboflebitis superficial. En 2001, tras cirugía de hallux valgus, desarrolló una trombosis venosa profunda en la extremidad inferior derecha, por lo que recibió acenocumarol indefinidamente. Con el objetivo de completar el estudio de trombofilia se suspendió el tratamiento anticoagulante, y 2 meses después, mientras estaba pendiente de los resultados y sin tratamiento, ingresa en nuestro centro por un infarto agudo de miocardio (IAM) anterior, realizándose fibrinólisis con tecneteplasa. Tras normalizar el segmento ST, desarrolla hemianopsia homónima derecha por infarto occipital izquierdo (fig. 1). El eco-Doppler de troncos supraaórticos y la analítica fueron normales, colesterol, 190 mg/dl (cHDL, 53 mg/dl; cLDL, 122 mg/dl), y triglicéridos 75 mg/dl. La troponina I máxima fue de 104,7 ng/ml (normal < 0,20), el pico de CK de 2.934 U/l (normal < 215). El ecocardiograma evidenció disfunción ventricular leve por hipocinesia anterosepto-apical y ausencia de trombos. La coronariografía mostró irregularidades en arteria descendente anterior.
Fig. 1. Resonancia nuclear magnética cerebral. A: eje axial. B: eje coronal. En el lóbulo occipital izquierdo se aprecia la zona infartada.
El estudio de trombofilia confirmó el déficit de proteína C (cromogénica: 58%, coagulativa: 32%, antigénica: 44%; valores normales > 70%) y la variante C677T del gen de la MTHFR en heterocigosis. Tratada con aspirina, acenocumarol y simvastatina, no toleró otra medicación por hipotensión. Tras 12 meses está únicamente limitada por el trastorno visual.
Este caso es peculiar por la recurrencia de trombosis arteriovenosa con escasos factores de riesgo clásicos y mínimas lesiones angiográficas. Este perfil clínico puede indicar la presencia de polimorfismos genéticos que favorecen la trombosis3.
La deficiencia de proteína C predispone a tromboembolismo venoso y su prevalencia en adultos sanos llega al 0,5%4. Publicaciones recientes5 la relacionan con trombosis arteriales (IAM e ictus). Su asociación con otros factores como el tabaquismo, el uso de cannabis o mutaciones del gen de la MTHFR predispone aún más a síndromes trombóticos6. El polimorfismo C677T de la MTHFR produce una actividad enzimática intermedia relacionada con hiperhomocisteinemia y trombosis arteriales7,8. Esta paciente tenía historia de trombosis venosa recurrente y presentó un IAM e ictus isquémico en presencia de estas 2 circunstancias protrombóticas.
Con las evidencias actuales2, se debe descartar hipercoagulabilidad en varones ≤ 50 años y mujeres ≤ 55 años con tromboembolismos recurrentes sin estenosis arteriales, escasos factores de riesgo y sin enfermedades o tratamientos protrombóticos, y/o con historia familiar de trombosis. Diagnosticar una trombofilia es importante por sus implicaciones terapéuticas.