Sr. Editor:
Hemos leído con interés las Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión pulmonar, publicadas en el número de febrero de la Revista1. Si bien es indudable la utilidad de las mismas, nos parece oportuno comentar algunos aspectos.
En primer lugar, en la tabla 11, en la que se especifica el riesgo de tromboembolismo venoso posquirúrgico, se han omitido algunas situaciones de riesgo alto, como la cirugía mayor en pacientes de más de 60 años, o muy alto, como la neurocirugía electiva, traumatismo múltiple o lesión medular aguda2, en las cuales debe pensar el clínico a la hora de establecer un tratamiento profiláctico del tromboembolismo venoso.
En segundo lugar, en el apartado de tratamiento se hace alusión a la «última conferencia de consenso sobre terapia antitrombótica del American College of Chest Physicians (ACCP)», referenciada con la cita 24, que corresponde a la conferencia de consenso publicada en 1992. En realidad,
la última conferencia de consenso sobre terapia antitrombótica del American College of Chest Physicians (ACCP) se ha publicado en el año 2001 y en ella, en lo que hace referencia al tratamiento antitrombótico para la enfermedad tromboembólica venosa, se recomienda que los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) deben ser tratados con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa o heparina subcutánea a dosis ajustadas, con un grado de recomendación 1A3. Esto contrasta, de alguna forma, con el hecho de que en las Guías de la Sociedad Española de Cardiología1 se pone en duda el hecho de que las HBPM constituyan una alternativa a la HNF en el tratamiento del TEP.
En tercer lugar, no deja de sorprender que en la tabla 12 no se mencione la dalteparina en la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes en los que se implante una prótesis de cadera, cuando la superioridad de la dalteparina frente a anticoagulación oral en la profilaxis del tromboembolismo venoso en esta indicación se ha evidenciado en 2 ensayos clínicos controlados con warfarina4,5. Por razones de espacio y por su mayor relevancia comentaremos únicamente el más reciente5, que consistió en un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, paralelo y multicéntrico, realizado en 1.472 pacientes, que fueron aleatorizados al recibir tratamiento con dalteparina iniciada en el preoperatorio inmediato, dalteparina iniciada en el postoperatorio precoz o warfarina. En este estudio, la dalteparina iniciada en el preoperatorio inmediato dio lugar a una reducción relativa del riesgo (RRR) de TVP del 55% (p < 0,001) y a una RRR de TVP proximal del 72% (p = 0,04), con respecto a warfarina. La administración de dalteparina en el postoperatorio precoz dio lugar a una RRR de TVP del 45% (p < 0,001) y a una RRR de TVP proximal del 72% (p = 0,03). La frecuencia de TVP sintomática documentada objetivamente fue inferior en el grupo tratado con dalteparina iniciada en el preoperatorio inmediato que en el grupo tratado con warfarina (1,5 frente a 4,4%; p = 0,02). Las hemorragias mayores fueron más frecuentes con dalteparina iniciada en el preoperatorio inmediato que con warfarina, pero no existieron diferencias al respecto entre dalteparina iniciada en el postoperatorio precoz y warfarina.
En conclusión, creemos que las HBPM constituyen actualmente una firme alternativa a la HNF en el tratamiento del TEP. Por otra parte, según la bibliografía existente, la dalteparina debe ser recomendada en la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes en los que se implante una prótesis de cadera.