Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Pese a una corrección exitosa, la supervivencia estimada de los pacientes con coartación aórtica (CoAo) es menor que la de la población general (después de la reparación, un 80% de los pacientes están vivos a los 40-50 años1). Esta disminución en la supervivencia obedece a la emergencia de complicaciones como recoartación, hipertensión arterial, enfermedad aterosclerosa, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares precoces e incluso muerte súbita2-4. La obstrucción causada por la CoAo condiciona sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (VI). Después de resolverse la obstrucción, la adaptación del VI a la sobrecarga de presión previa persiste, aun en pacientes con presión arterial normal y sin gradiente significativo de presión en el sitio de la reparación, y se han descrito patrones anormales de remodelación5,6.
Utilizando los índices endocárdicos habituales por ecocardiografía, estudios previos han demostrado una función sistólica normal o incrementada en estos pacientes7,8. El índice de rendimiento miocárdico (IRM) o índice de Tei es un parámetro ecocardiográfico que permite evaluar de manera más precisa la función general del VI9. Su utilidad en el estudio de varias cardiopatías ha sido demostrada ya. El objetivo de este estudio fue evaluar la función general del VI utilizando el IRM en niños con antecedente de CoAo después de una corrección exitosa y tratar de identificar los factores que predisponen a las anormalidades persistentes y a las complicaciones tardías.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional en el que se incluyó a los pacientes con diagnóstico de corrección exitosa de CoAo aislada que fueron tratados en nuestro hospital mediante cirugía o cateterismo de enero de 1990 a enero de 2007. Se trata de un estudio con inclusión prospectiva de pacientes, pero con recopilación retrospectiva de parte de los datos. Se consideró corrección exitosa cuando la diferencia de presión arterial sistólica entre el brazo derecho y la pierna derecha era ≤ 15 mmHg, corroborada por ecocardiograma. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con coartación residual o recoartación (diferencia de presión arterial sistólica entre el brazo derecho y la pierna derecha y/o gradiente corregido en la zona de reparación > 15 mmHg), hipertensión arterial (presión arterial sistólica y/o diastólica ≥ percentil 90 para la edad, el sexo y la superficie corporal, o tratamiento antihipertensivo), pacientes con alguna cardiopatía congénita asociada (como válvula aórtica bicúspide), alguna otra complicación asociada a la CoAo o a su reparación (aneurisma aórtico, secuelas neurológicas, etc.), enfermedad sistémica o cuadro clínico que pudiera afectar a la evaluación de la función del VI (sepsis, cirugía, fármacos, etc.) y casos que no contaron con un ecocardiograma previo a la corrección y adecuado para el análisis. Durante el período de estudio, 379 pacientes con diagnóstico de CoAo fueron tratados en nuestro hospital mediante cirugía o cateterismo, 285 (75%) tuvieron alguna cardiopatía congénita asociada, incluida válvula aórtica bicúspide; 49 (52%) de los restantes 94 pacientes tuvieron alguna complicación después de la corrección de la CoAo (hipertensión arterial, recoartación, coartación residual, aneurisma en la zona de CoAo, secuelas neurológicas, etc.). En 5 casos, el ecocardiograma previo a la corrección de la CoAo no fue adecuado para el análisis. Los restantes 40 pacientes son el motivo del presente estudio (34 varones). La edad a la corrección fue de 10 días a 10 años (4,1 ± 3,2; mediana, 3,8 [0,08-6,1] años). La edad al momento del estudio fue de 43 días a 15 años (6,9 ± 2,1; mediana, 5,2 [2,5-10,5] años). El período de seguimiento fue de 1 mes a 14,6 años (4,25 ± 2,29; mediana, 4,1 [1,25-9,25] años). En 27 (67,5%) pacientes la corrección se realizó con cirugía. Las técnicas quirúrgicas utilizadas fueron coartectomía con anastomosis terminoterminal en 23 (85%), incluidos 7 en etapa neonatal, coartectomía con plastia utilizando la arteria subclavia izquierda en 3 (11%), y en 1 plastia con la arteria subclavia izquierda y parche de teflón. La angioplastia aórtica transcateterismo se llevó a cabo en 13 (32,5%) utilizando un globo Tyshak en 11 y un globo Mansfield en 2. Los diámetros de los globos utilizados fueron de 5-18 (10,1 ± 2,3) mm. Se incluyó a un grupo control de 31 niños sanos que acudieron al hospital para vacunación o consulta por primera vez por afecciones leves como caries, dermatitis, déficit de atención, etc., en los que se descartó cardiopatía congénita o alguna otra enfermedad sistémica. Ambos grupos no mostraron diferencias en cuanto a edad, sexo y superficie corporal. Los pacientes se clasificaron en cuatro grupos, de acuerdo con el cuadro clínico al momento del diagnóstico, en: a) asintomáticos y sin hipertensión arterial; b) con hipertensión arterial; c) con insuficiencia cardiaca, y d) en estado de choque. El motivo de consulta fue insuficiencia cardiaca en 13 (32,5%) pacientes; se remitió a 12 casos asintomáticos por encontrar un soplo y/o una discrepancia en los pulsos femorales, sin registrarse hipertensión al momento del diagnóstico ni durante el seguimiento; en 11 el motivo de referencia fue hipertensión arterial y 4 neonatos ingresaron al servicio de urgencias en estado de shock.
Estudios ecocardiográficos
Se analizaron los ecocardiogramas previos a la corrección de la CoAo. Se registró: tipo de CoAo, gradiente en la zona de CoAo, fracción de eyección del vantrículo izquierdo (FEVI), fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FAVI), masa del VI y volumen al final de la diástole del VI. Se compararon los valores de masa del VI y de volumen al final de la diástole del VI de los pacientes con los valores normales para la edad, el peso y la superficie corporal10, y con estos resultados el VI de los pacientes se clasificó en cuatro grupos:
1. VI con hipertrofia de leve a moderada sin dilatación: masa del VI ≤+3 desviaciones estándar del valor normal y volumen del VI al final de la diástole ≤+1 desviación estándar del valor normal.
2. VI con hipertrofia y dilatación de leve a moderada: masa del VI > +3 desviaciones estándar del valor normal y volumen del VI al final de la diástole ≤+3 desviaciones estándar del valor normal.
3. VI con hipertrofia exagerada con o sin dilatación: masa del VI > +3 desviaciones estándar del valor normal y volumen del VI al final de la diástole > +3 desviaciones estándar del valor normal.
4. VI con dilatación exagerada con o sin hipertrofia: masa del VI ≤+3 desviaciones estándar del valor normal y volumen del VI al final de la diástole > +3 desviaciones estándar del valor normal.
Para evaluar la función del VI actual se utilizó un ecocardiógrafo Sonos 5500 Philips con trazo electro-cardiográfico simultáneo. Las mediciones se obtuvieron promediando cinco ciclos consecutivos. El gradiente residual corregido en la zona de la CoAo se obtuvo en el eje supraesternal utilizando la ecuación de Bernoulli. La FEVI y la FAVI se obtuvieron en el eje paraesternal largo en modo M siguiendo la metodología habitual. La masa del VI se calculó utilizando la fórmula de Dereveux ajustada a la superficie corporal. El IRM se obtuvo en el eje apical de cinco cámaras utilizando la siguiente fórmula9:
IRM = TCI + TRI / TE
donde el tiempo de contracción isovolumétrica (TCI) es el intervalo entre el final del flujo mitral y el inicio del flujo aórtico; el tiempo de relajación isovolumétrica (TRI) es el intervalo entre el final del flujo aórtico y el inicio del siguiente flujo mitral, y el tiempo de eyección (TE) es el intervalo desde el inicio hasta el final del flujo aórtico. Se consideró IRM normal11 si era ≤ 0,42.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa de estadística SPSS para Windows versión 12. Las variables continuas con distribución normal se describen como media ± desviación estándar y se compararon mediante el test de la t de Student; las variables con distribución no normal se presentan como mediana y cuartiles y se comparan con la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se muestran como valor absoluto y porcentaje y se compararon con el test de la χ² de Pearson o con el test exacto de Fisher. Se realizó un análisis de regresión logística para valorar el papel independiente de factores clínicos y ecocardiográficos como predictores de disfunción ventricular izquierda general con base en el IRM. Se incluyeron las variables relacionadas con disfunción ventricular en el análisis univariable. Se presentan las odds ratio ajustadas. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Se realizó la corrección del umbral de significación para contrastes múltiples.
RESULTADOS
La CoAo fue yuxtaductal circunscrita en 29 (72,5%) pacientes y 11 tuvieron una CoAo asociada a cierto grado de hipoplasia del istmo aórtico y/o de la porción transversa del arco aórtico. El gradiente de presión en la zona de CoAo fue de 45 mmHg. La FEVI y la FAVI fueron normales en todos los pacientes al momento del diagnóstico. Antes de la corrección, 20 (50%) pacientes tuvieron un patrón de hipertrofia moderada, con un grado ligero de dilatación ventricular; 15 (37,5%), sólo hipertrofia ventricular izquierda moderada sin dilatación y 5 casos llamaron la atención por las características especiales del VI. Tres tenían un VI con importante dilatación, con grados ligeros de hipertrofia ventricular izquierda, y 2 tenían hipertrofia ventricular izquierda exagerada para la enfermedad. Las características clínicas y ecocardiográficas basales de los pacientes antes de la corrección de la CoAo se muestran en la tabla 1.
Evaluación del VI después de la corrección exitosa de CoAo
En la tabla 2 se resume la evaluación de la función del VI después de la corrección exitosa de CoAo. La FEVI estuvo aumentada en 33 casos, en 6 era normal, y estaba reducida en 1 paciente, operado a los 8 años de edad, con hipertensión arterial grave e hipertrofia ventricular concéntrica al momento del diagnóstico. La FAVI estaba aumentada en 27 pacientes y en 13 era normal. Tanto la FEVI como la FAVI eran significativamente mayores en el grupo de pacientes que en los controles con FEVI (79 ± 5,88 frente a 68,14 ± 3,49; p = 0,028) y FAVI (44 ± 4,11 frente a 37,8 ± 6,5; p = 0,031) (fig. 1). El TCI fue 0,051 s; el TRI, 0,058 s, y el TE, 0,259 s. El TCI fue significativamente mayor en los pacientes (0,051 frente a 0,036; p = 0,018). Otro tanto ocurrió con el TRI (0,058 frente a 0,026; p = 0,011) y el IRM (0,45 frente a 0,34; p ≤ 0,029). Por otra parte, el TE fue significativamente menor en los pacientes (0,259 frente a 0,34; p = 0,029) (figs. 2 y 3). El 47,5% de los casos (19 pacientes) tuvieron un IRM anormal (> 0,42) y 21 (52,5%) pacientes, normal (≤ 0,42).
Fig. 1. Comparación de los valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FAVI) en niños después de corrección de la coartación aórtica (CoAo) y en niños sanos.
Fig. 2. Comparación de los valores de tiempo de contracción isovolumétrica (TCI), tiempo de relajación isovolumétrica (TRI) y tiempo de eyección (TE) en niños después de corrección de la coartación aórtica (CoAo) y en niños sanos.
Fig. 3. Comparación de los valores del índice de rendimiento miocárdico en niños después de corrección de la coartación aórtica (CoAo) y en niños sanos.
En el análisis univariable se observó una asociación estadísticamente significativa entre IRM anormal y la edad > 4 años a la corrección, así como con tener hipertensión arterial al momento del diagnóstico y con las características ecocardiográficas anormales del VI antes de la corrección, ya que los pacientes que se corrigieron después de los 4 años (p = 0,046), los que tenían hipertensión arterial (p = 0,026) y los que tenían un VI muy dilatado (p = 0,042) o exageradamente hiportrófico (p = 0,045) al momento del diagnóstico tuvieron IRM significativamente mayores (tabla 3). Al realizar un análisis multivariable con regresión logística en el que incluimos las variables relacionadas con disfunción ventricular del análisis univariable, la edad > 4 años al momento de la corrección, la hipertrofia o la dilatación del VI importantes antes de la corrección y la masa ventricular izquierda aumentada tuvieron odds ratio (OR) > 1. Sin embargo, sólo la hipertensión arterial mostró ser un factor de riesgo independiente para predecir disfunción ventricular izquierda en este grupo de pacientes (tabla 4). El sexo, el tipo de coartación y la modalidad de tratamiento de la CoAo no mostraron diferencias significativas entre los grupos.
DISCUSIÓN
Debido a la alta frecuencia de complicaciones tardías, algunos estudios señalan que la CoAo, más que una entidad aislada caracterizada por la simple obstrucción mecánica de la aorta, es en realidad una enfermedad generalizada del sistema cardiovascular4. Algunos factores propuestos como predisponentes de las anomalías persistentes son: la edad mayor a la corrección2,3, anomalías elásticas de la aorta12,13, distinto umbral del sistema nervioso autónomo14,15 y tener hipertensión arterial3 e hipertrofia del VI persistentes. Después de liberar la obstrucción por la CoAo, el VI inicia un proceso de remodelado; sin embargo, la geometría del VI y la hipertrofia no se normalizan completamente5: se han comprobado patrones anormales de remodelado con hipertrofia concéntrica en el 12,5% de los casos y hasta en el 27,5%, una remodelación excéntrica6. Estudios previos realizados con los métodos ecocardiográficos convencionales han demostrado que la función sistólica y la contractilidad del VI están aumentadas en los pacientes después de la reparación de CoAo7,8. Dichos estudios contrastan con modelos animales en los que se indujo sobrecarga de presión16,17 y con estudios en humanos con hipertensión18,19 en los que la hipertrofia del VI se asocia al deterioro gradual en la función y la contractilidad ventriculares. En el VI con una geometría alterada, el acortamiento de la fibra no es uniforme, ya que hay un acortamiento miocárdico subendocárdico que excede el acortamiento subepicárdico, por lo que los índices endocárdicos frecuentemente sobrestiman el acortamiento de la fibra20. Algunos autores postulan que FEVI y FAVI normales o elevadas implican disfunción sistólica en presencia de hipertrofia del VI18. El IRM es un parámetro ecocardiográfico que incluye en su cálculo TCI, TRI y TE, lo que permite evaluar la función general del VI. Al ser un método menos dependiente de la geometría y de la precarga ventricular9, es mucho más sensible que los métodos endocárdicos y que el flujo Doppler de la válvula mitral tradicionalmente usados para la evaluación de la función del VI. El IRM ha demostrado su utilidad en el estudio de varias cardiopatías y se ha comprobado una buena correlación entre los métodos invasivos de función sistólica y diastólica ventricular izquierda por cateterismo (derivado de la presión frente al tiempo y tau) y el IRM21. Hasta donde tenemos conocimiento, este estudio es el primero en describir la función general del VI evaluada con el IRM en niños con CoAo varios años después de una reparación exitosa. El hallazgo más importante de este estudio fue que, a pesar de tener presión arterial normal en reposo, gradientes bajos en la zona de CoAo y valores de FEVI y FAVI normales o elevados, el IRM de nuestros pacientes fue significativamente mayor que el de un grupo control de niños sanos, pues se encontró valores de IRM anormales en el 47,5% de los casos. Las alteraciones subclínicas de la función general del VI encontradas en nuestro estudio pueden ser uno más de los múltiples factores capaces de promover la hipertrofia del VI persistente en estos pacientes. Nuestros casos también tuvieron TCI y TRI más prolongados que el grupo control y un TE más corto, lo que implica que aun los pacientes con IRM normal presentan alteraciones sutiles en la función del VI que pasan inadvertidas al utilizar los métodos habituales de función ventricular. Estos hallazgos concuerdan con estudios recientes que han demostrado anormalidades en la deformación regional miocárdica con reducción de la deformación longitudinal y un incremento en la deformación radial del VI de pacientes después de una reparación exitosa de CoAo22,23.
Al buscar factores que predisponen a la disfunción general del VI observada en nuestros casos, encontramos que la edad > 4 años a la corrección y un VI con características muy anormales antes de la corrección podrían estar implicados, aunque sólo la hipertensión arterial antes de la corrección demostró ser un factor de riesgo independiente para disfunción general evaluada con el IRM (tablas 4 y 5). Los hallazgos de este estudio son clínicamente relevantes, ya que las alteraciones sutiles y subclínicas en la función del VI asociadas a una aorta rígida y poco elástica, una onda de pulso alterada en el sitio de la reparación y las alteraciones del sistema autónomo previamente descritas pueden tener un papel en la aparición de hipertensión arterial tardía de un porcentaje elevado de casos después de la reparación de la CoAo, que a su vez predispone a mayor hipertrofia del VI, enfermedad aterosclerosa y eventos cardiovasculares tempranos. Es probable que el VI de algunos pacientes con CoAo, al estar sometido a una poscarga elevada, desarrolle hipertrofia con o sin dilatación ulterior y que, una vez liberada la obstrucción, mejore en algunos casos y en otros continúe hacia la pérdida de la geometría normal y se dé lugar a alteraciones en la función del VI. Este subgrupo de pacientes requiere de una vigilancia más estrecha con registro continuo de la presión arterial, prueba de esfuerzo y medición de la presión arterial y del gradiente en la zona de CoAo al ejercicio, así como un seguimiento de la función general del VI para evaluar cuidadosamente la indicación de bloqueadores beta y/o inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina.
Limitaciones del estudio
El presente trabajo tiene varias limitaciones. La más importante de ellas es el período de seguimiento, que no es homogéneo entre los pacientes, y en algunos es muy corto. La segunda limitación es que no se realizaron las mediciones de presión arterial y de gradiente en la zona de coartación durante el esfuerzo, por lo que no podemos asegurar cuántos de nuestros casos tienen valores elevados de presión arterial y/o gradientes de presión en la zona de CoAo mayores durante el ejercicio. En tercer lugar, que se trate de un estudio desarrollado en un solo centro hospitalario con criterios de exclusión estrictos hace que el número de pacientes sea pequeño, lo que resta poder al análisis multivariable.
CONCLUSIONES
La función ventricular izquierda general evaluada con el IRM fue anormal en el 47,5% de los casos de CoAo, aun después de una reparación exitosa y pese a tener índices endocárdicos normales o aumentados. Es probable que tener hipertensión arterial antes de la corrección, la edad mayor a la corrección y la evidencia de un VI muy anormal al momento del diagnóstico puedan tener parte en la remodelación subóptima del VI. Sin embargo, el tamaño muestral no permite identificar factores independientes para que se desarrolle disfunción ventricular en estos pacientes. Se requiere de estudios longitudinales que incluyan a un mayor número de casos y un mayor tiempo de seguimiento para tratar de determinar los mecanismos que expliquen las alteraciones persistentes de estos pacientes.
ABREVIATURAS
CoAo: coartación aórtica.
IRM: índice de rendimiento miocárdico.
TCI: tiempo de contracción isovolumétrica.
TE: tiempo de eyección.
TRI: tiempo de relajación isovolumétrica.
VI: ventrículo izquierdo
Full English text available from: www.revespcardiol.org
VÉASE EDITORIAL EN PÁGS. 1117-9
Correspondencia:
Dra. N.A. Balderrábano Saucedo.
Dr. Márquez, 164. Col. Doctores. 06720 México DF. México.
Correo electrónico: balderrabano_6@yahoo.es
Recibido el 3 de enero de 2008.
Aceptado para su publicación el 10 de junio de 2008.