Sr. Editor:
Dentro de las disfunciones de marcapasos1, el fenómeno runaway es una complicación electrónica poco frecuente que se presenta en cualquier momento de la vida del marcapasos2-4. Descrita desde 2 días hasta 9 años tras el implante, este fenómeno supone una emergencia vital y podría pasar inadvertido si se manifiesta de forma intermitente5,6.
Recientemente asistimos a una mujer de 96 años, portadora de un marcapasos VVIR modelo Minix-ST Medtronic desde 1995 por bloqueo auriculoventricular completo sintomático, que ingresó en la unidad coronaria de nuestra institución por mareos y disnea progresiva. La presión arterial era de 130/60 mmHg y se auscultaban crepitantes bilaterales en plano posterior. El electrocardiograma mostraba un ritmo de marcapasos irregular con dos espículas consecutivas generadas con un intervalo de 960 ms, la segunda de las cuales era seguida de una especie de «interferencia» eléctrica de alta frecuencia (unos 3.000 Hz) que inicialmente se aceleraba y posteriormente se desaceleraba hasta desaparecer, para registrarse posteriormente una espícula normal y única de marcapasos separada de la previa 4.120 ms (fig. 1 A y B). Las miniespículas de alta frecuencia no constituían un artefacto, puesto que su registro era sistemático. La radiografía de tórax mostraba un patrón de edema agudo de pulmón. El problema del marcapasos persistió a pesar de poner un imán sobre el generador y de colocar un electrodo transitorio de estimulación. La paciente, tratada con inotrópicos a dosis altas y diuréticos, falleció finalmente en fracaso multiorgánico.
Fig. 1. A: electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra una estimulación irregular de marcapasos alternando ciclos de 960 ms con otros de 4.120 ms. Tras el pulso que define el ciclo más corto se registran durante unos 3.080 ms unas espículas de alta frecuencia (unos 3.000 Hz) y baja amplitud que no capturan el ventrículo. B: electrocardiograma (detalle en derivación-V3) que muestra espículas de alta frecuencia que inicialmente se aceleran y posteriormente se desaceleran hasta finalmente desaparecer.
La incidencia de esta complicación en los años setenta era de un 2-4%, con una mortalidad del 30-40%4. Puede presentarse de 2 formas: 1) taquicardia ventricular inducida por el marcapasos y 2) bradicardia extrema por la incapacidad del ventrículo de capturar los impulsos rápidos de baja amplitud subumbrales. Aunque la bradicardia se toleraría mejor que la taquicardia, la mortalidad de ambas formas de presentación no difiere significativamente3-5. Debe pensarse en el fenómeno runaway cuando la frecuencia de estimulación del marcapasos se encuentra por encima del límite superior establecido para éste, lo cual excluye la posibilidad de taquicardia mediada por marcapasos.
La aparición del fenómeno de runaway se ha atribuido a diferentes causas: a) fallo primario del circuito; b) defectos en el sellado hermético del generador; c) daños en el circuito producidos por el bisturí eléctrico o la ablación con radiofrecuencia, y d) esterilización del generador con calor7. Recientemente se ha publicado un caso en un paciente portador de un desfibrilador8.
El fenómeno runaway es refractario a desfibrilación y a fármacos antiarrítmicos dado que el problema es intrínseco al marcapasos. La reprogramación del generador y la sobreestimulación con un electrodo transitorio se han utilizado con malos resultados. El uso del imán para inhibir el marcapasos puede no ser eficaz, dado que únicamente inhibe la función de sensado del marcapasos. Por tanto, el único tratamiento eficaz sería la desconexión de los electrodos del generador, bien cortándolos o de forma programada recambiando el sistema9.
El fenómeno runaway es una disfunción de marcapasos potencialmente letal cuya frecuencia podría estar subestimada en nuestro medio por ser desconocido y de presentación, en muchas ocasiones, intermitente.