Palabras clave
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de 63 años, fumador de 20 cigarrillos diarios, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos y sin otros antecedentes clínicos de interés. Desde 10 días antes de su ingreso, refiere dolor en costado izquierdo de características pleuríticas con sensación distérmica no termometrada, tos y expectoración amarillenta, y evolución desfavorable a pesar de tratamiento antibiótico. Acudió al servicio de urgencias, donde la exploración física mostró una presión arterial de 130/70, temperatura de 38 °C y frecuencia cardíaca de 100 lat/min. El paciente estaba eupneico y sin aumento de la presión venosa yugular, con auscultación cardíaca rítmica y sin soplos, auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular en la base izquierda y semiología de derrame, sin más alteraciones. En la analítica había leucocitosis con desviación izquierda sin otros datos reseñables. El electrocardiograma (ECG) de ingreso mostró ritmo sinusal a 100 lat/min sin otras alteraciones. La radiografía de tórax inicial reveló una cardiomegalia ligera y un derrame pleural izquierdo, signos de hiperinsuflación pulmonar y de hipertensión pulmonar. Ingresó en el Servicio de Neumología para estudio de derrame pleural. Una gammagrafía de perfusión pulmonar se informó como de baja probabilidad para embolia pulmonar. Una segunda radiografía mostró un aumento de la cardiomegalia y el derrame pleural izquierdo con aparición de derrame pleural derecho. El análisis del líquido pleural mostró características de exudado, la biopsia pleural mostró tejido muscular y fibroso en una muestra insuficiente para diagnóstico. Durante el ingreso, el paciente tuvo un episodio de dolor torácico de características anginosas en relación con episodio de fibrilación auricular paroxística a 155 lat/min que revirtió espontáneamente a ritmo sinusal. El paciente desarrolló signos de insuficiencia cardíaca derecha. El ecocardiograma mostró una disfunción sistólica ligera, fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 51% e hipertrofia ligera. En la pared lateral media se abre un extenso seudoaneurisma ventricular con rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo a este nivel (fig. 1). La boca del seudoaneurisma medía 40 mm y la bolsa aneurismática 90 x 60 mm; en su interior se observaron imágenes de estasis sanguínea y un trombo que tapizaba la pared y ocupaba parte del seudoaneurisma limitado por una pared de aspecto fibrinoide. Se apreció igualmente derrame pericárdico moderado a severo que provocaba un colapso diastólico de la aurícula y el ventrículo derechos con signos de taponamiento por Doppler, insuficiencia mitral ligera y dilatación ligera de la aurícula izquierda. El paciente fue trasladado inmediatamente a otro centro para someterse a cirugía, donde, mientras se preparaba el quirófano, con el paciente perfectamente estable y asintomático, se realizó una resonancia magnética (RN) y una tomografía computarizada (TC) (fig. 2) en las que se confirmó el hallazgo ecocardiográfico con una segunda boca y bolsa del seudoaneurisma, y se apreció la rotura del seudoaneurisma contenido, así como un derrame pleural y pericárdico. La coronariografía mostró irregularidades y lesiones no significativas en la coronaria derecha, lesión severa en la descendente anterior media y oclusión de la circunfleja (fig. 3). Posteriormente se realizó una ventriculografía en la que se apreció el aneurisma y su segunda boca con formación de una segunda bolsa aneurismática tubular (fig. 3). Durante la ventriculografía se produjo la rotura del seudoaneurisma y la parada cardiorrespiratoria con recuperación transitoria y posterior disociación electromecánica de la que no pudo ser reanimado, a pesar de ser trasladado al quirófano para intervención inmediata.
Fig. 1. Imagen ecocardiográfica en 4 cámaras donde se aprecia la rotura con desgarro y filamentos trombóticos de la pared ventricular, el gran seudoaneurisma ventricular y la presencia de derrame pericárdico.
Fig. 2. Imágenes de resonancia magnética (RM) (superior) en el ámbito sagital posterior y escáner (inferior) en las que se aprecia y se señalan con flechas y un cuadrado el gran seudoaneurisma, con un triángulo y 2 círculos los derrames pericárdico y pleural izquierdo, así como la segunda boca aneurismática evidente en la imagen de RM con un círculo.
Fig. 3. Imágenes de coronariografía y ventriculografía en las que se aprecia oclusión de la circunfleja (CX), lesión en la descendente anterior (DA) media e irregularidades en la coronaria derecha (CD) y el gran seudoaneurisma que se superpone a la silueta ventricular con rotura inferior y formación de una segunda bolsa de aspecto fusiforme en proyecciones oblicua anterior derecha (OAD) y oblicua anterior izquierda (OAI).
DISCUSIÓN
El seudoaneurisma ventricular es una entidad rara que suele complicar hasta el 4%1,2 de los infartos agudos de miocardio además de darse en relación con traumatismos torácicos3, cirugía cardíaca4 o infecciones5,6, e incluso ser un hallazgo tras un infarto silente7,8. La rotura de la pared libre ventricular normalmente provoca un colapso inmediato con disociación electromecánica y defunción. En ocasiones, sin embargo, la rotura es contenida por el pericardio y por tejido fibroso, lo que provoca la formación del seudoaneurisma.
La clínica y el ECG pueden no ayudar al diagnóstico debido a su falta de especificidad8. El seudoaneurisma ventricular izquierdo, a diferencia del verdadero aneurisma, contiene en su pared únicamente tejido fibroso, no tejido muscular. Debido a la tendencia natural del seudoaneurisma a la rotura, se recomienda cirugía de reparación temprana, aunque se han comunicado casos de relativamente buen pronóstico con actitud conservadora9.
En nuestro caso se trata de una presentación anómala, oligosintomática y sin datos de infarto de miocardio previo ni clínicos ni electrocardiográficos. Las molestias inespecíficas, la fiebre y el resultado de la pleurocentesis, que mostró un líquido con características exudativas no suficientemente aclaradas, no permitieron una sospecha clínica. El diagnóstico fue ecocardiográfico, al apreciarse un episodio de fibrilación auricular paroxística y dolor torácico que indicó la realización de la ecografía. Aunque el diagnóstico de seudoaneurisma ventricular es anatomopatológico, existen características ecocardiográficas típicas como la presencia de una boca estrecha, trombosis de la cavidad, pared de aspecto fibroso y paso de flujo desde el ventrículo a la cavidad, características que se cumplían en su totalidad en nuestro caso. Otros métodos de diagnóstico por imagen incluyen la RM convencional10, o usando contraste de la pared con gadolinio11, lo que permite distinguir la presencia de músculo, y puede ayudar en el diagnóstico diferencial con el aneurisma verdadero. La TC helicoidal12 y la ventriculografía de contraste añadida a la coronariografía aportan información útil. En nuestro paciente se realizó, además del ecocardiograma (fig. 1), RM convencional y TC (fig. 2) que confirmaron el diagnóstico y permitieron una mejor caracterización anatómica con la presencia de una segunda boca aneurismática, así como el diagnóstico de complicaciones. También se realizó coronariografía que mostró oclusión de la circunfleja (fig. 3) y lesiones en la descendente anterior y la coronaria derecha. Como en el caso que presentamos, la evolución oligosintomática se ha comunicado en otras ocasiones7,8. El desenlace final nos hace dudar de la necesidad de utilizar métodos agresivos de diagnóstico por imagen, más allá de la coronariografía que aporta información necesaria para su intervención, cuando se dispone de métodos no invasivos.
Full English text available at: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. G. Marcos Gómez.
Unidad de Cardiología. Hospital San Pedro de Alcántara.
Av. de Pablo Naranjo, s/n. 10003 Cáceres. España.
Correo electrónico: gmarcosg@teleline.es