Métodos: Se estudiaron 99 pacientes con un primer infarto tratado con fibrinolíticos y no complicado. Se realizaron ergometría y cateterismo cardíaco en el primer mes. Se hizo un seguimiento de los pacientes durante 2 años, registrándose los eventos mayores (reinfarto o fallecimiento) y menores (angina clase II o superior, disnea grado II o superior o taquicardia ventricular sostenida). Resultados. En el análisis multivariante mediante regresión de Cox se observó como predictor independiente de eventos mayores: no alcanzar 4 METS en la ergometría (RR = 5,6; IC del 95%, 1,68-19). Las variables predictoras de eventos menores fueron: enfermedad multivaso (RR = 3,36; IC del 95%, 1,56-7,24), localización anterior del infarto (RR = 3,15; IC del 95%, 1,3-7,6), ergometría anormal (RR = 2,98; IC del 95%, 1,46-6,09) y fracción de eyección ¾ 40% (RR = 2,48; IC del 95%, 1,07-5,74). La oclusión de la arteria responsable del infarto no predijo la incidencia de eventos. Conclusiones. La ergometría es válida para establecer el pronóstico en los pacientes tratados con trombólisis. La oclusión de la arteria relacionada con el infarto no resulta predictora de eventos tras dos años de seguimiento.
Palabras clave
La evaluación del pronóstico después de un infarto agudo de miocardio (IAM) ha sido objeto de numerosos estudios en los últimos años. La prueba de esfuerzo realizada precozmente tras el IAM ha demostrado ser de gran utilidad para establecer el pronóstico e identificar a los pacientes de alto riesgo 1-7 . Además, se ha demostrado que la función ventricular es el principal indicador actual de la supervivencia postinfarto 8 . Sin embargo, la mayor parte de estos estudios se realizaron en los años previos a la aparición del tratamiento fibrinolítico.
El pronóstico tras un IAM ha mejorado notablemente gracias a los tratamientos innovadores de la última década, tanto en la fase aguda como en la crónica 9,10 . Además de la aparición de los fibrinolíticos 11,12 , contamos con tratamientos como los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), que han contribuido a disminuir notablemente la mortalidad en el primer año postinfarto 13 .
Se ha relacionado la presencia de una arteria per-meable tardíamente con una mejor función del ventrículo izquierdo 14,15 , con un mejor pronóstico y con una mayor supervivencia 16-20 . Teóricamente, una arteria abierta mantiene la estructura del ventrículo izquierdo, reduciendo la expansión del segmento infartado y disminuyendo el proceso de remodelado, con un mejor pronóstico a largo plazo 20 . Sin embargo, la mayor parte de los estudios sobre la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto son retrospectivos y no tienen en cuenta variables como el tratamiento farmacológico de los pacientes o la presencia de miocardio viable en la zona de necrosis. Además, no se ha demostrado que la permeabilidad de la arteria tenga un valor pronóstico independiente a largo plazo.
El objetivo de este trabajo es, por una parte, revisar la vigencia de los factores pronósticos tras un IAM en la era trombolítica, utilizando los parámetros de la prueba de esfuerzo y del cateterismo cardíaco y, por otro lado, analizar cómo influye la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto en la morbimortalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
El grupo de estudio ha consistido en 99 pacientes consecutivos (desde el 15 de noviembre de 1994 al 15 de abril de 1996) con un primer IAM tratado con agentes trombolíticos y no complicado, estableciéndose como objetivo la realización de un seguimiento durante 24 meses. La presencia durante la fase de hos pitalización de angina postinfarto o insuficiencia cardíaca de grado Killip > 2 fueron criterios de exclusión. También se excluyeron los pacientes que padecían algún otro tipo de cardiopatía no isquémica o de enfermedad neoplásica o terminal. Los pacientes fueron seguidos de forma prospectiva cada 3 meses en consultas externas hasta 2 años.
El diagnóstico de IAM se basó en el cumplimiento de 2 de los siguientes criterios: a) dolor torácico con duración superior a 30 min; b) presencia de elevación del segmento ST u ondas Q de necrosis en el electrocardiograma, y c) elevación de la creatincinasa sérica a más del doble de las cifras normales. El tratamiento trombolítico fue administrado dentro de las primeras 6 h de comienzo del dolor.
Se registraron las características de los pacientes relativas a los factores de riesgo cardiovascular y a los tratamientos establecidos después de la fase aguda del infarto. Se recogieron los eventos clínicos acontecidos después de la fase hospitalaria del infarto, considerando como eventos mayores el fallecimiento o el reinfarto y como eventos menores la angina (clase II o superior), insuficiencia cardíaca (a partir de disnea grado II de la New York Heart Association [NYHA]) o las arritmias ventriculares (taquicardia ventricular sostenida documentada después de la fase aguda del infarto).
Ergometría
Se realizó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas en cinta rodante (modelo Marquette electronics Case 12) a los 11 ± 4 días tras el infarto, utilizando el protocolo de Bruce. Las contraindicaciones para realizar la ergometría fueron angina inestable, insuficiencia cardíaca no controlada con el tratamiento, hipertensión severa, bloqueo de rama izquierda del haz de His o incapacidad física para realizar ejercicio.
Cateterismo cardíaco
Se realizó un cateterismo cardíaco a todos los pacientes por protocolo a los 22 ± 11 días del infarto, llevándose a cabo ventriculografía izquierda y coronariografía. En ningún caso hubo más de dos semanas de diferencia entre la ergometría previa y el cateterismo cardíaco. La ventriculografía izquierda se realizó con un catéter pig-tail 6F, inyectando 40 ml de contraste a una velocidad de 12 ml/s en la proyección oblicua anterior derecha de 30°. Se utilizó el software de un sistema de imagen digital de rayos X (Integris HM 3000, Philips) para el análisis de las ventriculografías. Se trazaron automáticamente los bordes endocárdicos en telediástole y telesístole y se calculó la fracción de eyección (FE) mediante el método de área-longitud. Se identificó la arteria responsable del infarto mediante el análisis de los cambios electrocardiográficos en la fase aguda del infarto, las anomalías de la contractilidad regional en la ventriculografía y los hallazgos de la coronariografía. En todos los casos se pudo determinar la arteria responsable del infarto. Se realizó la medición de la estenosis residual de la arteria responsable del infarto automáticamente mediante angiografía cuantitativa. Siguiendo el sistema de clasificación del ensayo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 21 , se consideró que la arteria estaba abierta cuando presentaba un flujo grado TIMI 2 o 3 y cerrada en el caso de tener grado TIMI 0 o 1.
Análisis estadístico
Las variables analizadas se exponen en la tabla 1. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas como porcentajes. Se utilizó el test de ANOVA para comparar diferencias entre las primeras y el análisis de la * 2 para las últimas.
Se realizó un análisis univariante para estimar la relación entre la aparición de eventos y las variables independientes utilizándose las curvas de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier y se estimó su significancia por el test de rangos logarítmicos.
El análisis multivariado se realizó usando el modelo de regresión múltiple de riesgos proporcionales de Cox para cada tipo de evento y para el conjunto de eventos mayores y de eventos menores, incluyendo las variables independientes seleccionadas previamente mediante el análisis univariante con nivel de significación de p < 0,1. El ajuste del modelo final se basó en el estadístico de razón de verosimilitudes.
Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para las variables que resultaron predictoras de eventos de forma independiente. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS versión 6.1.3 para Windows 95.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue de 58 ± 10 años; 84 pacientes eran varones y 15 mujeres; 64 pacientes (64,6%) presentaron un infarto anterior y en 35 pacientes (35,4%) el infarto fue de otra localización. Los pacientes al ser dados de alta hospitalaria se encontraban en tratamiento con antiagregantes en un 92,6%, IECA en un 40,4%, betabloqueantes en un 35,1%, nitratos en un 42,6% y antagonistas del calcio en un 19,1%.
En el momento de cerrar el estudio había transcurrido al menos 1 año de seguimiento en todos los casos, excepto en 4 pacientes en los que se perdió antes del año, uno por cambio de domicilio y 3 por razones desconocidas. Un 71% de pacientes completaron el seguimiento hasta 2 años.
Durante el período de seguimiento 15 pacientes (16,23%) presentaron eventos mayores, de los cuales 7 pacientes (7,77%) fallecieron por causas cardiovasculares y 8 pacientes (8,98%) sufrieron un reinfarto. Además, 40 pacientes (41,17%) tuvieron un evento menor: 35 pacientes (36,87%) presentaron angina, 15 (16,42%) insuficiencia cardíaca y 2 (2,06%) arritmias ventriculares. La mortalidad total fue de 8 pacientes (8,94%).
Se llevó a cabo revascularización bien mediante angioplastia o bien mediante cirugía en 32 pacientes (32,2%).
Análisis univariante
Entre las variables analizadas, sólo alcanzar menos de 4 METS en la ergometría se asocia a la aparición de eventos mayores de forma significativa (p < 0,002) (fig. 1). Sin embargo, al analizar por separado la mortalidad, se observa una asociación de la misma con la edad mayor de 60 años (p < 0,02), la diabetes mellitus (p < 0,004), la enfermedad multivaso (p < 0,01), y la FE ¾ 40% (p < 0,03) y, en cuanto a la ergometría, la mortalidad se asoció con la falta de incremento de la presión arterial (p < 0,006), y con alcanzar menos de 4 METS (p < 0,02). Ninguna variable tuvo una asociación estadísticamente significativa con el reinfarto.
La aparición de eventos menores se relaciona con: edad mayor de 60 años (p < 0,04), localización anterior del IAM (p < 0,03), FE ¾ 40% (p < 0,0006) y enfermedad multivaso (p < 0,0001). En cuanto a la ergometría resultan predictores de eventos menores alcanzar menos de 4 METS (p < 0,004) (fig. 1) y la anormalidad de la prueba (p < 0,0004). La totalidad de los resultados se muestra en la tabla 2.
No hubo diferencias en la aparición de eventos mayores ni menores, analizados en conjunto o por separado, entre los casos con arteria ocluida y los casos con arteria permeable como podemos observar en la figu-ra 2. Tampoco encontramos diferencias al analizar el subgrupo de pacientes con FE ¾ 40%, ni el de los que no llegaron a 4 METS en la ergometría. Las características clínicas, factores de riesgo cardiovascular, fracción de eyección y tratamiento seguido por los pacientes con arteria ocluida y con arteria permeable no presentan diferencias estadísticamente significativas.
Análisis multivariante
En el análisis multivariante, encontramos como variables independientes asociadas a la aparición de eventos mayores alcanzar menos de 4 METS en la ergometría (fig. 3). Con respecto a la mortalidad fueron variables independientes la diabetes mellitus (RR = 13,43; IC del 95% 1,10-163,91; p < 0,04) y la falta de incremento de la presión arterial con el esfuerzo (RR = 8,65; IC del 95% 1,37-54,64; p < 0,02). No encontramos ninguna variable asociada independientemente al reinfarto.
En cuanto a la aparición de eventos menores se halló una relación con la enfermedad multivaso (RR = 3,36; IC del 95% 1,56-7,24; p < 0,002), la localización anterior del infarto (RR = 3,15; IC del 95% 1,3-7,6; p < 0,01), la FE (RR = 2,48; IC del 95% 1,07-5,74; p < 0,03) y la ergometría anormal (RR = 2,98; IC del 95% 1,46-6,09; p < 0,003) (fig. 3).
Analizando por separado los eventos menores, la angina se asoció independientemente a la respuesta isquémica en la ergometría (RR = 3,46; IC del 95% 1,60-7,48; p < 0,002), a la enfermedad multivaso (RR = 2,89; IC del 95% 1,30-6,40; p < 0,009), a la localización anterior del IAM (RR = 2,89; IC del 95% 1,18-7,09; p < 0,02) y a una FE ¾ 40% (RR = 2,55; IC del 95% 1,01-6,43; p < 0,05). La insuficiencia cardíaca se relacionó con la FE disminuida (RR = 12,30; IC del 95% 3,78-40,03; p < 0,0001). No se encontró ninguna variable predictora de arritmias ventriculares.
Calculamos la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para las variables independientes predictoras de eventos mayores y menores (tabla 3). Para los eventos mayores alcanzar menos de 4 METS tiene una especificidad y valor predictivo negativo del 93% y del 90%, respectivamente, aunque la sensibilidad y valor predictivo positivo son menores (33% y 44%). Con respecto a los eventos menores, las variables esfuerzo anormal, localización anterior del IAM, enfermedad multivaso y FE ¾ 40% presentan valores predictivos positivos y negativos altos, por encima de 60% en todos los casos.
DISCUSIÓN
En este estudio se observa que la ergometría sigue siendo una prueba válida en la estratificación pronóstica inicial del paciente que ha sufrido un IAM tratado con fibrinolíticos. Además, en nuestro trabajo, no encontramos evidencia de que la permeabilidad inicial de la arteria responsable del infarto influya en la aparición posterior de eventos clínicos.
Ergometría
A pesar de que trabajos previos han puesto en duda la validez de la prueba de esfuerzo en los pacientes tratados con trombólisis 22,23 , el presente estudio indica que sigue siendo adecuada para la estratificación de estos pacientes. La incapacidad para llegar a un nivel de ejercicio normal ha sido un predictor independiente de mortalidad 24,25 . Nuestros resultados indican que una capacidad de ejercicio reducida (< 4 METS) constituye un predictor de eventos mayores con valor predic-tivo negativo alto, aunque con un valor predictivo positivo más bajo. Además, la anormalidad de la ergometría presenta valores predictivos positivos y negativos adecuados en cuanto a la aparición de eventos menores. Otros estudios han observado que el valor predictivo positivo de la prueba de esfuerzo para morbimortalidad es menor en los pacientes que han recibido trombólisis 26,27 , sin embargo sigue teniendo un valor predictivo negativo alto 28 . Así, la prueba de esfuerzo precoz tras un infarto sigue siendo válida para identificar a los pacientes de bajo riesgo que no necesitan ser sometidos a intervenciones más agresivas 29 , constituyendo un primer escalón en la evaluación del pronóstico.
Función ventricular
La función ventricular ha demostrado ser el factor pronóstico independiente de supervivencia más importante tras el infarto 8,16,30 . Nuestros resultados indican una mayor mortalidad e incidencia de eventos menores en los pacientes con FE ¾ 40%.
Influencia de la arteria relacionada con el infarto en el pronóstico
La reperfusión precoz y completa con la trombólisis se asocia con una mayor supervivencia y un mejor pronóstico clínico 9,10,12,16 . Sin embargo, no ha sido establecida con claridad la influencia de la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto a largo plazo. Esclarecer este tema es importante, ya que la actitud terapéutica puede variar considerablemente desde una actitud conservadora a otra esencialmente intervencionista.
Se ha relacionado la permeabilidad de la arteria con una menor mortalidad en pacientes con función sistólica disminuida 16 . También la repermeabilización tardía de la arteria se ha relacionado con una menor mortalidad 15,31 . Sin embargo, no se ha demostrado claramente que influya en el pronóstico independientemente de la función ventricular. Actualmente la revascularización tardía de las arterias ocluidas no parece indicada si no existe isquemia 32 . Si se demostrara de forma contundente un mejor pronóstico con una arteria permeable, implicaría un abordaje terapéutico más agresivo, con realización de coronariografías en la mayoría de pacientes y un aumento en las indicaciones de revascularización.
Los mecanismos que se proponen para explicar el beneficio de la arteria abierta no están demostrados con exactitud. Se cree que una arteria permeable preservaría el miocardio viable alrededor del infarto, disminuyendo la carga isquémica en el miocardio no infartado y mejoraría la cicatriz, lo que prevendría el remodelado 19 . Sin embargo, la permeabilidad de la arteria ha demostrado ser un predictor débil del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, que constituye el mejor parámetro de remodelado 33 . Por otra parte, se ha asociado una arteria permeable a una mayor estabilidad eléctrica del miocardio 20,34-36 . Así, también se ha relacionado la presencia de una arteria permeable tras el infarto con una menor incidencia de arritmias ventriculares tras el infarto 37 y una mayor sensibilidad de los reflejos vagales, que explicaría la estabilidad eléctrica del miocardio 38 .
En nuestro trabajo no encontramos diferencia pronóstica entre los pacientes con arteria permeable u ocluida, ni tan siquiera en los grupos de más riesgo (FE ¾ 40%, METS en ergometría < 4). En el estudio de White et al 30 se obtienen resultados similares a los nuestros en cuanto a la permeabilidad de la arteria, aunque sí resulta un factor pronóstico independiente cuando se consideró la cantidad de miocardio irrigado por la arteria.
Con respecto a las arritmias malignas, no encontramos ninguna variable asociada de forma independiente, aunque estos resultados son poco valorables ya que contamos sólo con dos casos documentados.
LIMITACIONES
1. El grupo de estudio ha incluido pacientes con IAM no complicado; por tanto, los resultados deben valorarse en el contexto de este sesgo de selección inicial.
2. El hecho de que el 32,2% de los pacientes hayan sido revascularizados durante el seguimiento puede influir en que la permeabilidad de la arteria no resulte predictora de eventos. Además, el estado de la arteria se ha evaluado en la tercera semana del IAM; por consiguiente, se desconoce tanto la situación de la arteria en la fase precoz del infarto como su evolución posterior, dado que una arteria abierta puede reocluirse y a la inversa, una ocluida puede repermeabilizarse espontáneamente.
3. La cantidad de miocardio dependiente de la arteria ocluida no ha sido analizada.
CONCLUSIONES
La ergometría precoz tras un infarto sigue siendo una prueba válida para la estratificación inicial de los pacientes tratados con trombolíticos. En nuestro grupo de estudio no hemos encontrado evidencia de que la oclusión de la arteria relacionada con el infarto constituya un factor independiente de mal pronóstico.