Palabras clave
INTRODUCCION
La práctica de la angioplastia coronaria ha sufrido un cambio radical en los últimos 3 años. Este cambio se centra en la progresiva sustitución del balón, como herramienta para la dilatación coronaria, por el stent . A su vez, la creciente utilización del stent ha tenido otras implicaciones como son: a) el abandono casi completo del concepto de tratamiento particularizado para cada tipo de lesión, y b) la práctica desaparición de la pléyade de nuevos dispositivos que a tal efecto aparecieron al final de la década de los 80, sustituidos por el stent . Así, el stent se ha constituido en el vencedor absoluto de la carrera de dispositivos y en la actualidad amenaza con relegar al catéter balón convencional al papel de dispositivo de ayuda para la implantación del stent salvo, en las cada vez menores, contraindicaciones para su implantación. Todo lo anterior ha llevado a un crecimiento explosivo en su utilización, multiplicando por diez el número de stents implantados (fig. 1) que ha pasado desde su uso limitado en indicaciones muy estrictas (como en casos de oclusión o amenaza de oclusión tras angioplastia), hasta su implantación entre el 50-90% de las lesiones dilatadas en la actualidad 1 . Las implicaciones de este cambio trascienden los aspectos puramente técnicos, repercutiendo en el coste, seguridad y eficacia de las angioplastias coronarias.
También recientemente, aunque en un período de tiempo no tan corto, la medicina como ciencia ha sufrido una auténtica revolución 2 , pasando el conocimiento operativo (es decir, la comprobación científica de la acción de un determinado procedimiento) a ser hegemónico a la hora de evaluar las distintas opciones terapéuticas. Así ha surgido el concepto de medicina basada en la evidencia, que pretende integrar la mejor evidencia científica con la experiencia. Es desde este último punto de vista que nos proponemos analizar críticamente las evidencias científicas que justifican la utilización del stent y, en concreto, si se justifica la utilización del stent en todas las lesiones en las que sea posible implantarlo. A este respecto conviene recordar que, en la actualidad, la limitación mayor viene dada por tamaño del vaso. La implantación electiva de stents se aconseja en vasos de más de 3,0 mm y se evita en vasos menores de 2,5 mm 3 . Centraremos, por tanto, nuestra discusión, en la utilización del stent en arterias de más de 2,5 mm.
MOTIVOS QUE JUSTIFICAN EL INCREMENTO EN EL USO DE LOS STENTS CORONARIOS
Antes de criticar el uso indiscriminado de stents conviene revisar los motivos fundamentales que lo justifican. Estos son de dos órdenes (tabla 1):
En primer lugar, aquellas relacionadas con el aumento de eficacia del procedimiento. En este aspecto se invoca la eficacia incuestionable del stent en situaciones de oclusión o amenaza de oclusión durante la angioplastia (bail-out)4-8 , para disminuir la tasa de reestenosis 9,10 o para mejorar el curso clínico y la reestenosis de la angioplastia en situaciones especiales como lesiones reestenóticas 11 , oclusiones totales 12,13 , lesiones localizadas en la descendente anterior proximal o tronco común 14,16 e injertos de safena 17 . Como corolario del aumento en la seguridad y eficacia se amplía el espectro de lesiones susceptibles de tratamiento mediante angioplastia, que pueden llegar a incluir lesiones de muy alto riesgo y que previamente constituían un coto casi exclusivo de la cirugía.
En otro plano se encuentran las mejorías en el procedimiento (tanto en el material utilizado como en el tratamiento adyuvante). Los progresos en el diseño tanto de los stents como de los sistemas portadores (delivery system) , que facilitan su uso y aumentan la seguridad del procedimiento, son notables. En la actualidad es poco frecuente no poder acceder a una lesión con un stent y excepcional la pérdida del mismo. La gama de stents disponibles permite cubrir un amplio abanico de tamaño de vasos y longitudes y las propiedades de los distintos tipos de stents las más adecuadas para la lesión a tratar. Por otra parte la demostración de la superioridad de la doble antiagregación sobre la anticoagulación 18-20 ha constituido un paso decisivo para disminuir las complicaciones, y acortar la estancia, contribuyendo de esta manera al incremento en su uso. Por fin, el incremento del uso del stent y la competencia entre los distintos fabricantes ha provocado una disminución muy importante de los costes, que hacen que los estudios de coste-efectividad, en el momento de su publicación sean prácticamente obsoletos.
Es nuestro punto de vista que son, fundamentalmente aunque no de manera exclusiva, razones ligadas al procedimiento las responsables del incremento en el uso del stent en los últimos 3-4 años. Más en concreto aquellas que se refieren a la simplicidad, rapidez y limitación de la incertidumbre ligada a la angioplastia. Estas razones son acogidas con el mismo entusiasmo en laboratorios con gran carga asistencial y abundancia de casos complejos como en el caso de grupos con pequeño volumen y por consiguiente menor experiencia. Para argumentarlo presentaremos las limitaciones y problemas derivados de la implantación de un stent y criticaremos, al menos en lo que se refiere a la generalidad de las lesiones, los argumentos que defienden su superior eficacia.
LIMITACIONES Y PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO DE STENTS
La actual controversia perdería gran parte de su interés si la implantación de stents no estuviera condicionada por unas importantes limitaciones, e implicara una serie de problemas adicionales.
Limitaciones en la implantación de stents
Las mejoras en el diseño de los stents , así como la amplia gama disponible, han resultado en que cada vez sean menos las lesiones en las que no se puedan implantar. En la actualidad existen stents para vasos de 2,5 mm de diámetro en adelante, con longitudes desde 8 hasta más de 40 mm. Esta amplitud de oferta no nos debe hacer olvidar, sin embargo, que los estudios hasta el momento disponibles se han hecho con lesiones de unas características muy concretas. Éstas son las llamadas lesiones «tipo BeneStent» cuyas características fundamentales son el hecho de carecer de ramas importantes que deban ser cubiertas por el stent , ser de diámetros superiores a 3 mm y con longitudes menores de 15 mm. Es en este tipo de lesiones en las que se ha mostrado la superioridad del stent . Sin embargo, en una reciente revisión 21 se comprueba que este tipo de lesiones representan sólo entre el 7% y el 30% del total en las que se implanta un stent y por tanto un porcentaje no superior al 20% de las lesiones dilatadas (asumiendo una tasa de stents del 70%). Es más, los resultados de la implantación de stents en estas lesiones, en principio menos favorables, son claramente peores, con cifras de reestenosis entre el 30% y el 45% y tasas de nueva revascularización superiores al 20%.
Dos limitaciones importantes, que aún persisten, para la implantación de un stent son las lesiones ostiales y las estenosis en bifurcación o la presencia de ramas laterales importantes 21-23 . Estas situaciones plan-tean una serie de dificultades técnicas que, si bien por lo general no impiden, sí al menos complican la angioplastia y aumentan la posibilidad de aparición de complicaciones. El problema de las ramas laterales es doble, por una parte la oclusión de la rama lateral y, en el mejor de los casos, el fenómeno conocido como enjaulamiento de la rama lateral, en el que el propio stent impide el paso a la misma. Aunque se están diseñando stents específicos para estas situaciones, éstos están lejos de haber demostrado su eficacia.
El problema de la reestenosis intra- stent
Ocasionalmente, como ya representó Francisco de Goya en uno de sus conocidos grabados, el sueño de la razón crea monstruos. En el caso del stent , el monstruo del que hablamos es la reestenosis intra- stent . Las series difieren mucho en lo referente al resultado del tratamiento mediante una nueva angioplastia 24-31 (ta-bla 2). En cualquiera de los casos existe coincidencia en la dificultad de tratar las estenosis difusas (> 10 mm). En la actualidad la disponibilidad de stents largos y sencillos de implantar nos permite tratar de manera relativamente segura segmentos coronarios con enfermedad difusa. Para ello se cubre todo el segmento con stents , evitando el riesgo de disecciones (el sueño de la razón). En contrapartida, iniciamos un proceso de reestenosis en todo el segmento que no necesariamente presentaba estenosis severa en toda su extensión. Esta estrategia (total vessel reconstruction) , extraordinariamente agresiva con la pared arterial, puede generar reestenosis difusas de gran dificultad para su tratamiento percutáneo e incluso quirúrgico, al estar gran parte de la arteria tapizada de metal.
La cuestión económica
La mayor parte de los estudios de coste-efectividad implican seguimientos largos que permitan obtener el beneficio en años de supervivencia o, aún mejor, en años de supervivencia ajustados por la calidad de los mismos (QUALY, quality adjusted life years ). Por tanto los análisis en torno al stent se centran en el incremento de coste y en el coste/efectividad 32 . El recientemente publicado BeneStent II 33 abordó este tema de manera prospectiva, con seguimiento limitado a un año. Del análisis de los datos de este estudio se puede concluir que la estrategia de implantación electiva de un stent es más cara con un incremento en el coste por cada paciente adicional libre de eventos de 10.900 dólares y con un coste/efectividad (coste medio/porcentaje de pacientes libres de eventos) ligeramente favorable para la estrategia de balón convencional. Estos resultados deben, no obstante, matizarse, ya que el coste incremental se debe fundamentalmente al precio del stent . Este precio es tremendamente variable, según los distintos hospitales o países 34 . Adicionalmente, la competencia y abaratamiento de costes de producción hace que con el tiempo los precios tiendan a disminuir, haciendo difícil extrapolar estos resultados inclusive a corto plazo.
¿DISMINUYE EL STENT LA REESTENOSIS?
La reestenosis y su secuela clínica, la necesidad de una nueva revascularización, es la razón clínica más frecuentemente argumentada para justificar la implantación de un stent . En la actualidad podemos afirmar que el stent es el único método que ha demostrado su eficacia para disminuir la reestenosis. Ahora bien, ¿es esta disminución uniforme en todos los pacientes o lesiones? Y, por otra parte ¿es clínicamente relevante en la población general de pacientes que tratamos a diario? Para introducir este tema expondremos la experiencia del Hospital Clínico de San Carlos representada en la figura 2. En la misma se puede observar la divergencia entre la utilización de stents , con tendencia exponencial al alta, y el porcentaje de lesiones dilatadas cuya indicación es la reestenosis. El fenómeno que se observa es que, en esta población, la utilización de stents aumenta sin la esperada disminución de las reestenosis clínicas. Intentaremos analizar críticamente la evidencia científica para explicar este fenómeno.
Crítica de los resultados del análisis angiográfico de los estudios de stent frente a balón
Los estudios BeneStent I y STRES 9,10 sirvieron de referencia y mostraron por primera vez de forma inequívoca la superioridad del stent con respecto al balón en lo que a reestenosis se refiere. En la tabla 3 están representados los resultados angiográficos de estos estudios y del más reciente BeneStent II (subestudio angiográfico) 33 . El análisis de estos pone de relieve varias consideraciones: a) el stent proporciona un resultado angiográfico inmediato notablemente mejor, con un incremento del diámetro mínimo de la luz un 50% superior a lo que se consigue con balón; b) la pérdida tardía (6 meses) en el diámetro de la luz, aunque menor que la ganancia inmediata, es también mayor en las lesiones tratadas con stent . La magnitud de la pérdida es el 75% superior en los vasos tratados con stent . De hecho, la pérdida tardía representa el 45% de la ganancia inmediata en los casos con stent , siendo algo menor (38%) si se trata exclusivamente con balón, y c) el resultado final, es decir, la ganancia neta (ganancia inmediata-pérdida tardía), es significativamente superior tras la implantación de un stent , pero la magnitud absoluta de la diferencia entre las lesiones tratadas con stent con respecto a las tratadas con balón es sorprendentemente pequeña (0,17 mm). A pesar de la pequeña magnitud del beneficio, la tasa de reestenosis es significativamente menor tras la implantación de un stent , con diferencias importantes (alrededor del 10%). Este fenómeno de amplificación de la diferencia entre las dos técnicas al analizar la reestenosis se debe a la definición de la misma y a la distribución casi normal de la variable estenosis porcentual en el seguimiento (fig. 3). Dicha distribución al centrarse alrededor del 40% traduce pequeñas diferencias en la dimensión de la luz en disminuciones desproporcionadamente superiores de la tasa de reestenosis.
En resumen, el beneficio en términos anatómicos absolutos que confiere el stent es relativamente pequeño (0,2 mm), incluso teniendo en cuenta las dimensio nes en las que nos estamos manejando (luces < 5 mm). La utilización de un índice como es la reestenosis amplifica este pequeño beneficio de manera artificial.
Beneficio clínico derivado de la implantación electiva de un stent
De lo tratado en el apartado anterior podría derivarse una duda acerca de si los mejores resultados angiográficos a medio plazo tras la implantación de un stent se traducen o no en un beneficio clínico. Éste, por otra parte, es el verdadero objetivo que perseguimos. En este sentido, no debemos olvidar que la definición de reestenosis se realiza a partir de un corte, relativamente arbitrario, de estenosis superiores al 50%. Es bien conocido que la presencia de reestenosis sólo se acompaña de recurrencia de síntomas o necesita una nueva revascularización en la mitad de las ocasiones aproximadamente 35,36 , lo que es más importante, en aquellos casos sin sintomatología acompañante o isquemia demostrable, el pronóstico es bueno. Más recientemente se ha vuelto a poner el acento sobre el beneficio clínico que un determinado tipo de tratamiento aporta a nuestros pacientes.
En lo referente al beneficio clínico que se deriva de la implantación electiva de un stent nuevamente tenemos que volver a referirnos a los dos estudios iniciales BeneStent I y STRESS 9,10 (tabla 4). Un primer vistazo a la tabla 4 nos permite comprobar que, si bien ambos estudios tenían un beneficio similar en la tasa de reestenosis (disminución del 10%) y el número de pacientes incluidos era asimismo similar, el estudio Bene-Stent pudo demostrar beneficio clínico, a través de una menor tasa del objetivo clínico combinado, mientras que el estudio STRESS no encontró diferencias. Quedaría, por tanto, en el aire la respuesta a esta cuestión. Un análisis más en profundidad nos revela que las diferencias son más aparentes que reales. En ninguno de los dos estudios se encontró diferencia en los objetivos clínicos principales como son la muerte o el infarto (tanto con onda Q como sin ella). Donde sí hubo diferencias significativas, aunque sólo en el estudio BeneStent, fue en la tasa de nueva angioplastia. Es este apartado, casi en exclusiva, el responsable del beneficio reflejado en la menor incidencia del objetivo clí-nico combinado. Los investigadores del estudio STRESS, a pesar de una cifra de reestenosis mayor en ambas modalidades terapéuticas, muestran una conducta más reacia a repetir la revascularización. Existen diversas explicaciones a esta aparente contradicción, pero resalta el hecho de que la revascularización repetida (sobre todo en el caso de la angioplastia) es un objetivo clínico blando , difícil de desligar de condicionantes subjetivos, entre los que figura el así llamado reflejo óculo-estenótico
El panorama estaba así hasta la reciente publicación de los resultados del BeneStent II. Este estudio 33 , de difícil interpretación, incluyó como novedad en el diseño el hecho de una segunda aleatorización a seguimiento angiográfico y clínico o solamente clínico, de tal manera que sólo la mitad de los pacientes disponían de seguimiento angiográfico. De esta manera, aunque este no fuera uno de los objetivos principales, nos permite comparar el seguimiento clínico en pacientes con y sin seguimiento angiográfico. Lo que emergió fue una clara influencia del seguimiento angiográfico a los 6 meses sobre la evolución clínica y fundamentalmente sobre la tasa de revascularización (tabla 5). Es cierto que en el grupo de seguimiento clínico la superioridad del stent era evidente, no así en el de seguimiento angiográfico. Sin embargo, nos parece más relevante subrayar que el BeneStent II revela la falta de consistencia en que podemos incurrir al utilizar la revascularización repetida como parámetro para juzgar la bondad clínica de un determinado dispositivo. Como este estudio muestra, el sesgo existe, no siendo fácil de predecir su sentido. Por tanto basar razonamientos clínicos en pequeñas diferencias en la tasa de revascularización puede ser falaz.
Por otra parte, el estudio BeneStent II, al duplicar el número de pacientes incluidos permitió realizar estudios por subgrupos (tabla 6). En los diferentes subgrupos el beneficio del stent no era consistente y, en concreto, en localizaciones distintas a la descendente anterior la diferencia o bien no era significativa o favorecía claramente a la angioplastia con balón (como en el caso de la coronaria derecha).
En resumen: el beneficio clínico del stent se basa exclusivamente en la tasa de revascularización. Este parámetro es inconsistente, con sesgos difíciles de predecir que pueden invalidar su utilización, sobre todo si las diferencia son pequeñas. Adicionalmente las diferencias no se mantienen en distintos subgrupos
EL CASO DE LA ANGIOPLASTIA CON RESULTADO OPTIMO
Existen dos paradigmas en la cardiología intervencionista que son: a) cuanto más grande (la luz postangioplastia), mejor 37 , y b) a más ganancia (de la luz coronaria), mayor pérdida tardía 38 . La explicación que permite conjugar estas dos afirmaciones, aparentemente contradictorias, es que la relación entre pérdida tardía y ganancia es lineal y con una pendiente inferior a la unidad. En otras palabras: la pérdida es inferior a la ganancia, por lo que una ganancia mayor, aunque siempre penalizada por una pérdida algo superior, se acompañará también de un mejor resultado angiográfico a medio plazo. Por otra parte, el stent ha hecho que los cardiólogos «pierdan el miedo» a intentar la optimización del resultado con balones mayores o presiones superiores. De lo anterior se deduce que era sólo cuestión de tiempo que se planteara la comparación entre la estrategia de stent condicional frente a la implantación electiva de un stent (quede como quede la angioplastia con balón). La estrategia de stent condicional implicaría condicionar la implantación del stent al hecho de no alcanzar unos criterios preestablecidos de optimización.
Fueron Patrick Serruys y el grupo del Thoraxcenter, a partir de los pacientes incluidos en el BeneStent I, quienes dieron el primer paso. Con este fin reanalizaron los datos de dicho estudio, para conocer cómo un excelente resultado de la angioplastia con balón afecta a la reestenosis y al curso clínico 39 . A efectos prácticos y de manera arbitraria, definieron una estenosis residual menor del 30%, medida con angiografía cuantitativa, como angioplastia óptima o «Stent like result». Tras la angioplastia con balón se obtuvo un resultado «óptimo» en el 35% de los casos. La reestenosis en los casos con resultado óptimo descendió del 32% a un 16% (menor que la observada tras stent ) con la misma incidencia de revascularización repetida.
El estudio BeneStent II, con criterios de inclusión similares al BeneStent, estuvo indudablemente influido por los resultados antes mencionados. De hecho se alcanzó una angioplastia óptima en el 42% de los casos, si bien también se elevó la utilización de stents como «bail-out» que aumentó del 5% al 13,4%. En cualquier caso confirmó los hallazgos del BeneStent al demostrar que en aquellos casos con resultado óptimo de la angioplastia con balón el curso clínico no difiere del grupo en el que se ha implantado de manera electiva un stent (tabla 6).
Contribución de otros métodos a la estrategia de stent condicional
En 1995 y coordinado por el mismo grupo se dieron a conocer los resultados del estudio multicéntrico y prospectivo DEBATE (Doppler End Point Evaluation Europe) 40 . En este estudio la definición de resultado óptimo se hacía a partir de la medición de la reserva de flujo coronario calculada mediante guía Doppler, unida al análisis angiográfico (< 35%). En 44 de un total de 202 pacientes (22%), se alcanzaba una reserva coronaria igual o superior a 2,5 y una estenosis angiográfica < 35%. En este grupo, la evolución clínica mostró una tasa de nueva revascularización del 15,9%, inferior a la obtenida en series similares con stent . Como continuación natural de este trabajo ha surgido el estudio DESTINI que explora de manera prospectiva el curso clínico de una estrategia de stent condicional ( stent sólo si no se alcanza una reserva coronaria mayor de 2,0 o una estenosis residual menor del 35%). En el análisis de los 678 casos incluidos hasta marzo de 1998 se observó que este objetivo de optimización se pudo alcanzar en el 44% de los casos 41 . Más recientemente un estudio argentino 42 , de carácter preliminar, ha pretendido explorar otra faceta del mismo concepto, reservando el stent para aquellos casos en los que la angioplastia mostraba una pérdida a los 30 min de la dilatación de 0,3 mm o superior. A diferencia del estudio anterior este criterio demostró ser menos estricto y sólo el 13,5% de los adjudicados al grupo balón precisó la implantación de un stent . No obstante, los resultados volvieron a mostrar la ausencia de diferencias clínicas entre esta estrategia y la implantación electiva de un stent .
Otros métodos de evaluación como el ultrasonido intravascular parecen prometedores en este aspecto. El estudio GUIDE II 43 demostró la influencia del porcentaje de placa residual como predictor de reestenosis. Por otra parte, el estudio CLOUT 44 demostró la capacidad de la ecografía intravascular para mejorar el resultado de la angioplastia sin incurrir en una mayor incidencia de complicaciones. Es, por tanto, razonable suponer que la optimización guiada por ecografía intravascular pueda ser de utilidad para mejorar la incidencia de reestenosis.
LA VIA FARMACOLOGICA
La aparición de toda una serie de potentes antiagregantes plaquetarios que actúan sobre la vía común bloqueando los receptores IIb/IIIa en las plaquetas activadas ha supuesto junto al stent el revulsivo más importante aparecido en los últimos años en el campo de la cardiología intervencionista. Su utilización en el contexto de la angioplastia coronaria ha demostrado, de manera consistente en diversos estudios, que es capaz de disminuir las complicaciones derivadas del procedimiento citas 45-47 .
El estudio EPISTENT 48 se planteó para probar la hipótesis de que la administración de inhibidores IIb/IIIa en el contexto tanto de la implantación electiva de un stent como de una angioplastia con balón era superior a la implantación de un stent con placebo. Los resultados demostraron que la administración de abciximab se acompañaba de una menor incidencia de eventos clínicos al mes, tanto en el grupo stent (5,3%) como en el balón (6,9%), con respecto a la implantación de un stent sin abciximab (10,8%). Se debe resaltar la pequeña diferencia de eventos al mes entre el grupo balón y stent siempre que se haya tratado con abciximab, lo que habla a favor de la teoría de la pasivización de la pared arterial y como consecuencia la disminución de la oclusión aguda/subaguda sin necesidad de recurrir a un stent de manera sistemática. Adicionalmente, cuando se analizaron los resultados por subgrupos las mujeres presentaron una mejor evolución clínica al ser tratadas con angioplastia con balón mas abciximab con respecto a stent más abciximab.
Lo anterior abre una nueva vía, la vía farmacológica, en la que los beneficios del stent quedan exclusivamente limitados a la eventual disminución en la tasa de revascularización, punto éste de menor transcendencia clínica que la muerte o infarto y que, como ya hemos comentado anteriormente, está sujeto a diversos sesgos de difícil predicción.
CONCLUSION
El stent es la herramienta más eficaz para resolver situaciones de oclusión o amenaza de oclusión postangioplastia. Asimismo, es de utilidad clínica incuestionable en determinadas situaciones (oclusiones totales o lesiones en descendente anterior próximal o injertos de safena). Aunque no disponemos de una comprobación sólida, es probable que sea superior al balón en el tratamiento del tronco común, en la angioplastia primaria del infarto agudo y en determinadas lesiones reestenóticas tras angioplastia con balón. Por fin, en lesiones tipo BeneStent, si bien el beneficio clínico está demostrado, éste se basa exclusivamente en una menor necesidad de angioplastia repetida, y es cuestionable que se obtenga en todas las categorías (beneficio demostrado sólo en descendente anterior) o que se mantenga cuando se obtiene un resultado óptimo tras la angioplastia con balón.
Sin embargo, no hay evidencia científica que justifique, por razones clínicas, la implantación de un stent en todas las lesiones situadas en vasos mayores de 2,5 mm y que no se ajusten a la restrictiva definición de los estudios BeneStent o STRESS.
Por otra parte, la identificación por angiografía, u otras técnicas auxiliares, puede ayudar a detectar lesiones con un excelente pronóstico tras la dilatación (al menos similar al stent ). Adicionalmente, la utilización de abciximab disminuye la tasa de complicaciones agudas y subagudas postangioplastia a cotas muy similares al stent . Si bien la racionalidad de estas estrategias es incuestionable, su futuro como alternativas al stent universal dependerá, en gran medida, de la facilidad y coste de las mismas, así como de la propia evolución del stent para sobreponerse a sus limitaciones (vasos pequeños, lesiones largas, bifurcaciones, lesiones ostiales, etc.).