La trombólisis intravenosa precoz sigue siendo el estándar de tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST debido al claro beneficio que ejerce sobre la mortalidad y a su disponibilidad universal. Además, las nuevas generaciones de fibrinolíticos son muy eficaces y extraordinariamente fáciles de administrar, lo que predice un incremento sustancial a corto plazo de la efectividad y aplicabilidad del tratamiento trombolítico.
Se acepta que, junto con el fracaso en la reapertura arterial y las hemorragias graves, la principal limitación de la trombólisis es la reoclusión de la arteria satisfactoriamente desobstruida.
Como en otras formas de síndrome coronario agudo con arteria abierta, después de la trombólisis eficaz existe una placa quiescente con alto riesgo de reoclusión trombótica 1 . El riesgo de reoclusión de la estenosis residual está directamente relacionado con su severidad, habiéndose demostrado que la presencia de un estrechamiento luminal postrombólisis significativo es un potente predictor independiente de reoclusión que cuadruplica la probabilidad de que ésta aparezca. En este sentido, es importante destacar que generalmente la estenosis residual postrombólisis tiene una severidad superior al 70% 2 .
El diagnóstico de reoclusión postrombólisis es exclusivamente angiográfico y, para que sea cierto, exige la realización de coronariografía antes de la administración del fibrinolítico, después de este tratamiento y durante el seguimiento. Los estudios que han seguido estos requisitos incluyen en total más de 1.000 pacientes y han demostrado que esta complicación ocurre siempre durante los 6 primeros meses postinfarto y tiene una incidencia que varía entre el 10 y el 30% 3 .
Aunque la reoclusión postrombólisis es frecuentemente silente, ejerce una influencia muy negativa sobre el pronóstico inicial y a largo plazo de los pacientes que han sufrido un infarto. En el estudio APPRICOT, la reoclusión de la arteria responsable del infarto produjo una reducción significativa de la tasa de supervivencia libre de eventos de una serie de pacientes con trombólisis satisfactoria seguidos durante tres años 4 . Este mismo estudio ha demostrado que el impacto negativo de la reoclusión sobre el pronóstico se limita a los primeros seis meses postinfarto. Por otra parte, en el estudio SAVE se ha observado que, en los pacientes que reciben trombolíticos y desarrollan un infarto completo a pesar de haberse logrado la apertura de la arteria responsable, la reoclusión prealta se comporta como un potente predictor independiente a largo plazo de muerte de cualquier causa, de muerte cardiovascular y de morbilidad cardiovascular 5 .
Esta influencia deletérea de la reoclusión sobre el pronóstico obedece a un mecanismo multifactorial. En primer lugar, la reoclusión produce reisquemia, lo que puede triplicar el riesgo de reinfarto y parece aumentar en más de un 50% la probabilidad de necesitar revascularización mecánica 4 . Por otra parte, la reoclusión parece empeorar el pronóstico incluso en ausencia de miocardio en riesgo isquémico, ya que el cierre de la arteria inicialmente abierta parece evitar el proceso natural de recuperación geométrica y funcional del ventrículo izquierdo infartado, lo que es especialmente llamativo en casos de infarto extenso con importante repercusión funcional. En este sentido se ha observado que, en pacientes con infarto anterior extenso o disfunción ventricular prealta, cuando la arteria responsable permanece abierta se produce un incremento significativo de la fracción de eyección al tercer mes que no ocurre en caso de reoclusión 6 .
Estas evidencias han llevado a pensar que la per meabilidad arterial postinfarto tiene una gran importancia pronóstica y que la prevención de la reoclusión debe ser un objetivo ineludible y muy prioritario del tratamiento moderno de los pacientes que han padecido un infarto sometido con éxito a tratamiento fibrinolítico.
En este sentido, se está recuperando la hipótesis de que la visualización rutinaria del árbol coronario después del infarto tratado con trombólisis podría ser útil. Ello permitiría una estratificación inmediata del riesgo de estos pacientes y serviría para prevenir el cierre arterial mediante la eliminación de la estenosis residual. Aunque en la era pre- stent no se pudo demostrar un beneficio pronóstico significativo de esta estrategia en comparación con el tratamiento conservador 7 , experiencias recientes indican que el implante rutinario precoz de stent coronario en las arterias abiertas con trombolíticos evita la reoclusión y los eventos relacionados con la misma 8,9 . Además, esta estrategia parece facilitar la recuperación funcional del ventrículo izquierdo (fig. 1).
En este número de Revista Española de Cardiología, Valls Serral et al presentan su estudio sobre la evolución de 99 pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio que fueron tratados con fibrinolíticos y seguidos clínicamente durante dos años 10 . En el análisis multivariante efectuado por los autores se observa que la interrupción precoz de la prueba de esfuerzo prealta es el único predictor independiente de muerte o reinfarto. Por otra parte, la anormalidad de dicha prueba, la existencia de enfermedad coronaria extensa, la localización anterior del infarto y la disfunción ventricular, se comportan como predictores independientes de eventos menos graves, como la aparición de angina invalidante, de arritmias ventriculares o de insuficiencia cardíaca. Sorprendentemente, en este riguroso análisis la permeabilidad de la arteria responsable del infarto no tiene ningún efecto predictor significativo sobre la evolución.
Este interesante hallazgo se contrapone a la base racional de la estrategia que preconiza la necesidad de realizar sistemáticamente coronariografía para visualizar y reparar la arteria responsable del infarto. Ello refuerza la necesidad de realizar nuevos estudios comparativos entre esta conducta intervencionista y la actitud conservadora, guiada por la identificación incruenta de isquemia. Dichos estudios deben incorporar los avances más relevantes del tratamiento farmacológico y del intervencionismo endoluminal. En ellos, además de analizar la eficacia relativa a corto y largo plazo de cada estrategia en términos de muerte o reinfarto, se deben estudiar también otros aspectos igualmente importantes, como la recidiva de la isquemia, la necesidad de revascularización, la eficiencia, la calidad de vida y el grado de satisfacción de los pacientes.