El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en el principal tratamiento de la estenosis aórtica grave sintomática en pacientes mayores de 75 años. Su enfoque mínimamente invasivo permite disminuir la estancia hospitalaria y, por lo tanto, el consumo de recursos. A pesar de ello, el creciente aumento del número de procedimientos de TAVI1 supone una presión asistencial añadida a las unidades de cuidados cardiológicos agudos o salas de hospitalización de cardiología. El avance de la técnica y el mayor conocimiento sobre las posibles complicaciones relacionadas con el TAVI han permitido que el procedimiento evolucione hasta el punto de que se plantee el alta hospitalaria en el mismo día, en casos seleccionados, sin comprometer la seguridad del paciente2. El objetivo del presente estudio es describir la experiencia inicial de un programa ambulatorio de TAVI en pacientes portadores de marcapasos. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para la publicación del estudio. El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro.
Se incluyó a 3 pacientes de un total de 51 procedimientos de TAVI en un periodo de 2 meses (5,8%). Los criterios de inclusión y exclusión y los detalles de seguimiento del programa ambulatorio de TAVI se detallan en la figura 1. Todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión o exclusión fueron dados de alta en el mismo día del procedimiento. Las características basales y del procedimiento se detallan en la tabla 1. Todos los procedimientos siguieron un enfoque minimalista: anestesia superficial sin intubación orotraqueal, acceso transfemoral ecoguiado con uso de dispositivos de cierre vascular, acceso secundario radial y estimulación ventricular con guía de soporte. Los 3 pacientes se mantuvieron en observación durante 8 h. Se retiraron los compresivos de los accesos vasculares a las 4 h y se inició la movilización 5 h después del procedimiento. Antes del alta, se realizaron un ecocardiograma y una analítica sanguínea. A las 24 h del procedimiento, se hizo visita telefónica para descartar eventos adversos mayores, definidos como complicaciones vasculares mayores, sangrado mayor, infarto agudo de miocardio, ictus o reingreso con control fotográfico de los accesos vasculares. Se concertó una nueva visita presencial a los 7 días del procedimiento para descartar complicaciones; en ella, los 3 pacientes se encontraban en clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA). A los 30 días de seguimiento, los 3 pacientes continuaban en clase funcional I de la NYHA y sin complicación o evento adverso que requirieran hospitalización.
Protocolo ambulatorio de implante percutáneo de válvula aórtica. A: criterios de inclusión y exclusión del programa ambulatorio de implante percutáneo de válvula aórtica. B: flujo de actuación en el programa ambulatorio de implante percutáneo de válvula aórtica. ACO: antocoagulantes orales; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.
Características basales de los pacientes incluidos en el protocolo ambulatorio de TAVI y del procedimiento
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | |
|---|---|---|---|
| Características basales | |||
| Edad (años) | 80 | 85 | 87 |
| Sexo | Mujer | Mujer | Varón |
| Clase funcional NYHA | II | II | II |
| Fibrilación auricular | Sí | No | Sí |
| EuroSCORE II (%) | 2,07 | 5,23 | 1,81 |
| STS Score | 3,12 | 8,27 | 2,45 |
| FEVI (%) | 60 | 38 | 55 |
| Gradiente medio (mmHg) | 56 | 41 | 36.3 |
| Características del procedimiento | |||
| Sedación superficial | Sí | Sí | Sí |
| Acceso primario | Femoral derecho | Femoral derecho | Femoral derecho |
| Acceso secundario | Radial izquierdo distal | Radial derecho | Radial izquierdo distal |
| Tipo de válvula | Navitor | Navitor | Navitor |
| Tamaño de válvula (mm) | 27 | 27 | 29 |
| Estimulación ventricular | Ventrículo izquierdo | Ventrículo izquierdo | Ventrículo izquierdo |
| Insuficiencia aórtica tras el TAVI | No | No | No |
| Gradiente medio tras el TAVI (mmHg) | 2 | 4 | 2 |
| Hemostasia acceso primario | Proglide × 2 | Proglide × 2 | Proglide × 2 |
| Tratamiento antitrombótico al alta | Apixabán | Ácido acetilsalicílico | Rivaroxabán |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; STS: Society of Thoracic Surgeons; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.
En 2022 se cumplieron 20 años del primer TAVI, llevado a cabo por el equipo liderado por el Dr. Cribier. Desde entonces, son innumerables las modificaciones experimentadas por el procedimiento en la selección del paciente, técnicas, de tecnología de las válvulas y en el tratamiento del paciente tras la intervención. Una de las últimas fronteras que quedaban por alcanzar era que el procedimiento fuera ambulatorio (alta hospitalaria en el día). Diversos estudios previos confirman que, en pacientes seleccionados, el alta en el mismo día del procedimiento es segura2. En nuestro entorno y en contexto de la pandemia de la COVID-19, un protocolo de alta precoz tras el TAVI se mostró eficaz y seguro3. Sin embargo, en España no se había reportado antes ningún TAVI ambulatorio, y para nuestro conocimiento estos son los primeros. Para las correctas selección e instrucción del paciente, es fundamental contar con un equipo multidisciplinario que incluya a una enfermera de práctica avanzada especializada en procedimientos de cardiología intervencionista ambulatorios, que tiene como objetivo evaluar e instruir al paciente y su entorno familiar en el procedimiento y la detección de posibles complicaciones. El tamaño muestral pequeño es la principal limitación de nuestro estudio. Los estrictos criterios de inclusión y exclusión de nuestro protocolo limitan la generalización de estos resultados a un reducido grupo de pacientes sometidos a TAVI. En conclusión, la aplicación de un protocolo ambulatorio de TAVI a un grupo de pacientes muy seleccionado es factible. Son necesarios estudios con más pacientes para confirmar la seguridad del protocolo, además de diseñar nuevas estrategias para valorar la aplicabilidad de un protocolo ambulatorio de TAVI a una mayor proporción de pacientes que incluya también a los no portadores de marcapasos.
FINANCIACIÓNNo hay.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESA. Regueiro concibió y diseñó el análisis. P. Cepas-Guillen, R. Gabani, T. Espinosa, M. Trilla y P. Vidal-Calés realizaron el análisis. A. Regueiro, P. Cepas-Guillen, R. Gabani, T. Espinosa, M. Trilla y P. Vidal-Calés revisaron y editaron el manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESESP.L. Cepas-Guillen y P. Vidal-Calés tienen una beca de investigación del Hospital Clínic de Barcelona (Contractes Clínic de Recerca Emili Letang-Josep Font). A. Regueiro es proctor de Abbott Vascular. Los otros autores no reportan conflictos de intereses.