Las intervenciones percutáneas en las válvulas cardiacas han surgido como una alternativa para los pacientes en quienes una intervención quirúrgica es un riesgo alto o prohibitivo. La reparación percutánea borde con borde de la válvula mitral (M-TEER) es actualmente un tratamiento bien validado para la insuficiencia mitral (IM) funcional1,2 y también puede considerarse una opción válida para la IM degenerativa o aguda en pacientes en alto riesgo. No obstante, la M-TEER tiene limitaciones para el procedimiento3 en anatomías complejas, pero actualmente no se dispone de otras opciones de reparación específicas. Se han publicado algunos casos de uso de oclusores vasculares en combinación con la M-TEER en anatomías difíciles4, aunque hay poca información sobre el oclusor vascular Amplatzer Vascular Plug III (AVP III) (Abbott, Estados Unidos). El AVP III se ha diseñó para el cierre de fugas paravalvulares pero, por su forma asimétrica con un cuello grueso, también es apropiado para tratar los chorros de IM localizados residuales tars la M-TEER5. En esta carta se explica nuestra experiencia en la combinación de M-TEER y AVP III en anatomías complejas de la válvula mitral.
Se revisó en retrospectiva a los pacientes tratados con M-TEER para identificar a aquellos que requirieron un tratamiento combinado con oclusores. Los pacientes firmaron el consentimiento informado para someterse a la intervención y todos los datos evaluados se anonimizaron.
Desde 2012, en nuestro centro se ha tratado a 242 pacientes con M-TEER (MitraClip [Abbott, Estados Unidos] o PASCAL [Edwards Lifesciences, Estados Unidos]). Durante este periodo, 5 pacientes requirieron el implante de un oclusor tras la M-TEER. Además, aunque existen otras opciones para tratar la IM recurrente tras el tratamiento de borde con borde, como el ELASTA-Clip, se eligió esta técnica por la presencia de una IM localizada y porque el implante de un oclusor es una intervención menos invasiva.
En la tabla 5 se describen las características clínicas y de la intervención de los 5 pacientes. Todos ellos padecían IM sintomática grave en el momento de implantarse el oclusor. Los pacientes también presentaban anatomías complejas para la M-TEER: a) IM isquémica debida a la rotura del músculo papilar con prolapso de la valva posterior inicialmente tratada con 2 dispositivos MitraClip NT; b) IM de etiología mixta con prolapso de P1 y de la comisura anterior con calcificación grave a dicho nivel; c) IM degenerativa con prolapso amplio de la valva anterior (A2-A3); d) IM de etiología mixta con miocardiopatía dilatada y prolapso de A2 con rotura cordal tratada con 2 dispositivos MitraClip NT, insuficiencia cardiaca de novo (5,5 años después) debido a un nuevo prolapso de A3 con rotura cordal e IM entre los clips, y e) degeneración mixomatosa de la válvula mitral con prolapso de la valva posterior debido a rotura cordal.
En todos los pacientes menos 1 (n=4; 80%), el implante del AVP III se retrasó tras la M-TEER para favorecer la estabilidad del clip tras su endotelización. Aunque 3 de estos pacientes acudieron con IM aguda (2 con inestabilidad hemodinámica), la M-TEER inicial fue suficiente para estabilizarlos y darles el alta (uno de ellos estuvo estable durante 5,5 años antes de requerir otra intervención). En las intervenciones diferidas, el implante del AVP III (2 entre clips y 2 comisurales) (figura 1) se hizo al menos 3 meses después de la M-TEER inicial. La intervención se planificó con una medición tridimensional de la zona afectada mediante ETE tridimensional (figura 1, cuadro inferior derecho). Las 4 intervenciones fueron exitosas, con un buen resultado inmediato que se mantuvo durante el seguimiento y buena respuesta clínica sin anemia hemolítica (en el paciente número 5, la IM residual fue moderada, pero tenía origen lejos del implante del oclusor).
Imágenes de la ecocardiografía tridimensional de la válvula mitral de los pacientes (n.o 1 a n.o 5) tras el implante del AVP III. En el cuadro inferior derecho se muestran las mediciones tridimensionales del orificio para tratar al paciente n.o 2. Las flechas moradas apuntan al dispositivo AVP III. Los vídeos ecocardiográficos previos y posteriores a la intervención de los pacientes 1 y 2 se muestran en los vídeos 1A-D y 2A-D del material adicional.
El paciente número 3 (n=1; 20%) se presentó con una IM aguda debida a eversión masiva de la valva posterior por rotura de las cuerdas tendinosas y shock cardiogénico. Aunque se hizo la M-TEER, la presencia de IM residual grave en la comisura medial con persistencia de la inestabilidad hemodinámica requirió el implante de un AVP III durante la misma intervención. A pesar del éxito técnico y ecocardiográfico iniciales, el dispositivo se embolizó a la aurícula izquierda durante las primeras 24 h, por lo que fue necesario extraerlo vía percutánea. El paciente falleció durante el ingreso hospitalario por inestabilidad hemodinámica y septicemia.
Las intervenciones más largas fueron las que requirieron clip e implante de oclusor en la misma sesión (tabla 1).
Características clínicas y quirúrgicas de los pacientes tratados
| Paciente | N.o 1 | N.o 2 | N.o 3 | N.o 4 | N.o 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo y edad en la primera intervención | Varón, 59 años | Mujer, 77 años | Varón, 82 años | Varón, 70 años | Varón, 84 años |
| IM aguda | Sí | Sí | Sí | Sí | No |
| Inestabilidad hemodinámica | Sí | No | Sí | Sí | No |
| Mecanismo de la IM | Isquémico, rotura músculo papilar | Degenerativo, prolapso de P1 y de la comisura lateral | Degenerativo, prolapso de A2-A3 | Prolapso combinado y funcional + de A2 | Degenerativo, degeneración mixomatosa + prolapso de A2-A3 |
| Clips y posición (1.a intervención) | MitraClip NT × 2 (A2-P2) | MitraClip NT × 1 (A1-P1) | MitraClip XT × 2 + NT × 1 (A2/A3-P2/P3) | MitraClip NT × 2 (A2-P2) | MitraClip NT × 2 (A2/A3-P2/P3) |
| Implante del tapón oclusor (1.a intervención) | No | No | AVP III 14 × 5mm comisura medial | No | No |
| Duración de la intervención (min) | 162 | 106 | 142 | 101 | 67 |
| IM residual inicial | Moderada | Grave | Leve a moderada | Leve | Moderada-grave |
| Gradiente medio (mmHg) tras la intervención (FC, lpm) | 7 (117) | 6,5 (96) | 4,5 (110) | 2 (60) | 1,8 (75) |
| Tiempo hasta la siguiente intervención (meses) | 11 | 4 | — | 66 | 3 |
| Mecanismo de la IM residual | Entre clips | Prolapso comisural (lateral) | — | Prolapso de A3 + entre clips | Comisural (medial) + central |
| Clips y posición (2.a intervención) | Ninguna | Ninguna | — | MitraClip NT (A3-P3) | Ninguna |
| Implante del tapón oclusor (2.a intervención) | AVP III 14 × 5mm entre clips | AVP III 14 × 5mm comisura lateral | — | AVP III 14 × 5mm entre clips | AVP III 14 × 5mm comisura medial |
| Duración de la 2.a intervención (min) | 85 | 26 | — | 157 | 102 |
| IM residual (2.a intervención) | Leve a moderada | Leve a moderada | — | Trazas | Moderada (central) |
| Gradiente medio (mmHg) tras la 2.a intervención (FC, lpm) | 2,8 (59) | 4,1 (69) | — | 1,7 (68) | 5,5 (81) |
| Seguimiento máximo tras el implante del tapón oclusor (meses) | 34 | 11 | — | 3 | 3 |
| IM residual (seguimiento) | Leve a moderada | Moderada | — | Leve | Moderada |
| Gradiente medio (mmHg) en el seguimiento (FC, lpm) | 2,9 (60) | 2,4 (67) | — | 1,8 (65) | 6 (90) |
FC: frecuencia cardiaca; IM: insuficiencia mitral.
En resumen, la colocación de un dispositivo oclusor AVP III entre clips o comisural tras la M-TEER es una opción válida para los pacientes con anatomías complejas y una IM residual sintomática y significativa tras la M-TEER sin otras opciones. Un retraso de 3 meses entre la M-TEER y el implante del AVP III parece razonable para favorecer la endotelización del clip y evitar su desprendimiento o la embolización del oclusor. Son necesarias más series para evaluar los resultados a corto y largo plazo de estos procedimientos alternativos en las anatomías mitrales complejas.
FINANCIACIÓNSin financiación.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESL. Sanchis y X. Freixa: idea y diseño. L. Sanchis y C.I. Morr: obtención de los datos. L. Sanchis: redacción del manuscrito. A. Regueiro, C.I. Morr, M. Sitges, X. Freixa: revisión y edición de la versión final.
CONFLICTO DE INTERESESL. Sanchis, A. Regueiro, M. Sitges y X. Freixa son proctors de Abbott. M. Sitges ha recibido honorarios de asesoramiento de Abbott. L. Sanchis es editora asociada de Revista Española de Cardiología. Se ha seguido el procedimiento editorial de la Revista para asegurar la gestión imparcial del artículo.