La carta científica de Escaño-Marín et al.1 contiene presunciones que se debe matizar por las limitaciones derivadas del diseño ecológico, así como por sus implicaciones en política sanitaria.
Existe asociación entre renta per cápita regional y mortalidad por enfermedad cardiovascular (r = –0,738; p < 0,01) y, en mayor medida, para la mortalidad total (r = –0,781; p < 0,01) (figura 1). Es conocido que los determinantes sociales son un factor relevante de riesgo cardiovascular (RCV)2 y de desigualdades en salud entre países, regiones y estratos socioeconómicos3. Es discutible concluir, como hacen los autores, «que la riqueza económica de una región determinada se debe considerar como uno de los factores que tener en cuenta en la estimación del riesgo CV» y proponer la utilización de este indicador «para establecer la asignación de recursos e inferir el éxito o el fracaso de las políticas adoptadas», pues entendemos que el RCV se determina sobre bases individuales4, por lo que resultaría más apropiado señalar que los factores sociales (desempleo, exclusión social, nivel educativo, etc.) deberían tomarse en consideración para estimar el RCV.
Correlación entre mortalidad total y cardiovascular y el PIB per cápita regional. Población, INE 2013 corregida por cobertura del Sistema Nacional de Salud en 2012. PIB, INE; Contabilidad Regional de España. Tasa de Mortalidad ajustada por edad, MSSSI. INE: Instituto Nacional de Estadística; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; PIB: producto interior bruto.
La asociación entre renta per cápita y mortalidad conduce a los autores a señalar que «las regiones con un estado socioeconómico menos favorable podrían ser las sometidas a mayor riesgo CV», lo que confunde, a nuestro entender, riesgo individual con la asociación ecológica regional entre renta y mortalidad, e insinúa que en estas regiones podría haber menor prevención y control de los factores de riesgo y «la menor oportunidad de acceso a las estructuras sanitarias». Pensamos que este argumento es cuestionable porque, como han mostrado experiencias internacionales, regiones con niveles de renta per cápita similares tienen dispares indicadores de salud de la población y en ello influyen de modo relevante las políticas fiscales, laborales, de vivienda, de protección a la familia, etc., encaminadas a reducir las desigualdades sociales. En nuestro país, por ejemplo, la correlación existente es débil y no significativa entre el producto interior bruto per cápita y el gasto sanitario público per cápita (r = 0,150; p = 0,566) (figura 2) y la evidencia disponible señala que el Sistema Nacional de Salud es eficaz en evitar desigualdades en el acceso al diagnóstico, el tratamiento y el control de los factores de RCV5. No es el sistema sanitario, sino los determinantes sociales, lo que explica las desigualdades en el RCV5.
Correlación del gasto sanitario público per cápita y PIB per cápita y tasa regional de angioplastia primaria. Estadística de gasto sanitario público (2002-2014), MSSSI. Angioplastia primaria, Registro de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. GS: gasto sanitario; MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; pc: per cápita; PIB: producto interior bruto.
Como demuestran las diferencias en el gasto sanitario público per cápita, hay un alto grado de discrecionalidad de las administraciones regionales en el desarrollo de políticas dirigidas a la disminución de las desigualdades sociales y, como consecuencia, en salud, así como en la utilización eficiente de los recursos disponibles. La correlación existente es débil y no significativa entre gasto sanitario per cápita y la tasa de angioplastia primaria por comunidades autónomas (r = 0,117; p = 0,667) (figura 2), mientras que hay asociación entre el desarrollo de sistemas regionales de angioplastia primaria, el aumento de su tasa de realización y la disminución de la mortalidad hospitalaria por infarto agudo de miocardio6.
El sistema de financiación de las comunidades autónomas incorpora un sistema de redistribución de recursos que favorece a aquellas con menor renta per cápita. A partir de esta asignación, los servicios de salud de las comunidades autónomas tienen la responsabilidad de utilizarlos eficientemente. El desarrollo de políticas eficaces de lucha contra la desigualdad social es un indicador, como también lo puede ser la tasa de angioplastia primaria en el síndrome coronario agudo con elevación del ST en el servicio de salud correspondiente.