Sra. Editora:
El mantenimiento del ritmo sinusal (RS) en pacientes con fibrilación auricular (FA) mediante cardioversión eléctrica es una práctica clínica muy común y aplicable en un amplio espectro de perfiles de pacientes1. El paso de FA a RS se asocia en un pequeño porcentaje de pacientes a la producción de eventos embólicos tanto por la movilización de un trombo auricular preexistente como por la formación de trombo de novo. Por este motivo, es práctica habitual anticoagular a los pacientes no sólo antes, sino después de la cardioversión. De esta manera, un periodo de anticoagulación previa de 3-4 semanas antes y otro de 4 semanas después de la cardioversión reducen el riesgo de embolias clínicas a menos del 1%2. Un aspecto poco evaluado y cuyas implicaciones pronósticas a largo plazo no son bien conocidas es la producción de embolias cerebrales no clínicas, silentes, tras el paso a RS. En este sentido, las técnicas de resonancia magnética permiten de forma sensible identificar pequeñas lesiones cerebrales y también, por medio de estudios antes y después de la intervención, establecer una relación causal entre la aparición de lesiones cerebrales y la intervención realizada. Este aspecto es de mucha actualidad, especialmente relacionado con los procedimientos de ablación de la FA, en los que se ha observado una incidencia significativa de lesiones cerebrales silentes tras el procedimiento, con variación según las técnicas utilizadas3, y que, si bien en su gran mayoría desaparecen en las primeras semanas4, especialmente las lesiones de pequeño tamaño, el significado clínico de estos hallazgos a largo plazo es aún desconocido.
En el estudio de Vázquez et al5, los autores evaluaron la posible producción de embolias cerebrales silentes tras cardioversión eléctrica en una serie de 62 pacientes con FA persistente, realizando un estudio de resonancia magnética inmediatamente antes y a las 24 h del procedimiento. En su serie, los autores afirman que la cardioversión eléctrica puede realizarse con seguridad, ya que no observaron embolias silentes de nueva aparición, lo que los autores justifican en parte por la aparentemente correcta anticoagulación previa de los pacientes, si bien sólo se aporta un dato de la razón internacional normalizada media, en el resumen. Sin embargo, en ese trabajo no se tiene en cuenta un aspecto fundamental: la mayor parte de las embolias tras una cardioversión ocurren no en las primeras 24 h, sino en los primeros días tras el paso a RS. Y ello no es casual, sino que está relacionado con el momento de recuperación de la disfunción contráctil auricular que se observa tras la cardioversión (momento de mayor propensión a movilizar trombos preexistentes y fin de la fase en que se pueden formar nuevos trombos favorecidos por tal disfunción mecánica, que a su vez, con la recuperación contráctil, pueden movilizarse). Este tiempo de disfunción contráctil auricular es en parte dependiente de la duración de la FA; así, en pacientes con duración de la FA < 48 h, esta función se suele recuperar en las primeras 24 h tras la cardioversión, pero en pacientes de mayor duración, como los estudiados en el trabajo citado, la disfunción contráctil auricular y el estado procoagulante pueden llegar incluso al mes tras la cardioversión6, 7. Por todo ello, una evaluación adecuada de la potencial producción de embolias silentes tras la cardioversión eléctrica debería incluir un estudio de imagen que permita valorar el periodo de mayor riesgo embólico, y no sólo las primeras 24 h, antes de poder afirmar que esta técnica no se asocia a embolias silentes, cuyo significado pronóstico, en caso de observarse, merecería estudios posteriores.
Autor para correspondencia: maapalomares@secardiologia.es