Sra. Editora:
Hemos leído con mucho interés el artículo de Cortell et al1 en el que se analizan los datos de 64 pacientes con un supuesto infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del ST (IAMSEST) con coronarias sin lesiones significativas. Esos autores encuentran unos predictores de coronarias normales para los pacientes con IAMSEST que son muy coincidentes con el índice UDT-65 (uso de aspirina, diabetes, tipicidad del dolor y 65 o más años) que publicamos hace 5 años tras analizar los datos de la unidad de dolor torácico de nuestro centro2. Un índice UDT-65 = 0 permite descartar la presencia de enfermedad coronaria con un valor predictivo negativo del 99,9%3 e, incluso en pacientes con test de isquemia positivo, el 80% tiene coronarias normales4. Sin embargo, nos sorprende que los autores no incluyan las características del dolor como predictoras de una coronariografía sin lesiones. En nuestra serie el dolor torácico típico duplicaba la probabilidad de enfermedad coronaria significativa y hacía que el sexo no fuese un predictor independiente. Nos gustaría saber si en la serie de Cortell et al sucedió lo contrario o si, simplemente, no se registraron las características del dolor.
Por otro lado, no estamos seguros de que todos los pacientes de la serie de Cortell et al tuviesen un IAM y también nos sorprende que los autores no den ningún dato de la incidencia de vasospasmo coronario. Recientemente, hemos publicado los datos del registro VIRIATO (Vasospasm Incidence Registered After Investigation With Angiography and Tested Objectively With Ergonovine), que incluyó a 346 pacientes consecutivos de nuestro centro con sospecha de síndrome coronario agudo y coronarias sin lesiones significativas5. Si nos centramos en los 187 pacientes con elevación de la troponina T, la mayoría sin elevación del ST, al menos un 9% de los pacientes no presentaban IAM, sino miocardiopatía por estrés tipo takotsubo6 (fig. 1). Los nuevos estudios con resonancia cardiaca parecen demostrar que la mayoría de los pacientes con sospecha de IAM que no tienen lesiones coronarias significativas presentan, en realidad, una miocarditis7,9. La serie de Laraudogoitia Zaldumbide et al7, con un claro predominio de pacientes sin elevación del ST, es particularmente demostrativa en este sentido (fig. 2).
Fig. 1. Diagnóstico final en los 187 pacientes del registro VIRIATO (Vasospasm Incidence Registered After Investigation With Angiography and Tested Objectively With Ergonovine) con elevación de las concentraciones de troponina T5,6. Diagnóstico no claro: diagnóstico no aclarado en el momento del alta; ergobasina +: prueba de provocación de espasmo con metilergonovina positiva; IAM: infarto agudo de miocardio; tako-tsubo: miocardiopatía por estrés tipo tako-tsubo; vasospasmo clínico: cuadro muy típico que se decidió tratar con bloqueadores de los canales del calcio.
Fig. 2. Diagnóstico final de los 80 pacientes de la serie de Laraudogoitia Zaldumbide et al7. Diagnóstico no claro: diagnóstico no aclarado en el momento del alta; IAM: infarto agudo de miocardio; tako-tsubo: miocardiopatía por estrés tipo tako-tsubo.
Los datos de Cortell et al nos parecen muy interesantes ya que ayudan a identificar a pacientes con sospecha de IAMSEST que no presentan coronarias con lesiones significativas, pero creemos que la ausencia de estas lesiones debe hacer que nos replanteemos el diagnóstico inicial en muchos pacientes.