Palabras clave
INTRODUCCIÓN
A pesar de los grandes avances en imagen cardiaca, el electrocardiograma (ECG) continúa siendo el medio más asequible y barato para la valoración del paciente con síntomas de isquemia miocárdica aguda. Su importancia es clave en el proceso de decisión clínica, especialmente con relación a la terapia de reperfusión. En el síndrome coronario agudo (SCA), el número de derivaciones electrocardiográficas con desviación del segmento ST (elevación o depresión) es un marcador de la extensión del área isquemica1. La obstrucción aguda del tronco coronario izquierdo (TCI) causa deterioro hemodinámico severo y, frecuentemente, la muerte del paciente2. Predecir la obstrucción aguda del TCI es vital para la estimación pronostica y la selección de la estrategia terapéutica.
Se han realizado diferentes estudios para evaluar la utilidad del ECG y se han establecido criterios diagnósticos válidos, como la elevación del segmento ST en aVR3-5 y la lesión endocárdica extensa3,4. Yamaji et al5 compararon los ECG en la obstrucción del TCI, de la arteria descendente anterior (ADA) y coronaria derecha (ACD). Su estudio concluye que la elevación del ST en aVR mayor que en V1 predice la obstrucción del TCI. Sin embargo, se ha discutido que en su estudio no se incluyó a pacientes con obstrucción de la circunfleja (ACx) ni con enfermedad de los tres vasos6,7.
En el SCA es relativamente frecuente detectar cambios en el ECG compatibles con afección del TCI que posteriormente no se confirman en la angiografía. Sobre la base de estas observaciones y con el objetivo de investigar nuevos criterios para predecir la obstrucción del TCI, realizamos un estudio en 57 pacientes consecutivos con rasgos electrocardiográficos de afección del TCI. Se estudia el valor del análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRS para predecir la obstrucción del TCI.
MÉTODOS
Pacientes
Se ingresó en nuestra unidad a 840 pacientes con SCA entre abril de 2004 y enero de 2006. El 51% (427 pacientes) tuvo angiografía coronaria durante el ingreso. Se incluyó retrospectivamente a 57 pacientes consecutivos con datos de ECG de afección del TCI. Los hallazgos característicos del ECG fueron la elevación del ST en aVR3-5 y depresión del ST en al menos seis derivaciones3,4. Los pacientes con infarto de miocardio previo, enfermedad valvular, miocardiopatía o bloqueo de rama izquierda fueron excluidos.
El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se estableció por dolor torácico, cambios del ECG y enzimas séricas. Las características clínicas y angiográficas de los pacientes con TCI se resumen en la tabla 1.
Electrocardiografía
El ECG de 12 derivaciones fue registrado al ingreso antes de cualquier intervención terapéutica. Se analizaron los cambios del segmento ST y los vectores del segmento ST y del complejo QRS en el plano frontal. El sistema hexaxial de Bailey fue dividido en cuatro cuadrantes (fig. 1), para incluir en cada cuadrante a los diferentes pacientes de acuerdo con el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRS.
Fig. 1. Sistema hexaxial dividido en cuadrantes A, B, C y D.
Como la actividad eléctrica es tridimensional, se realizó también el análisis vectorial del segmento ST en el plano horizontal. Se identificó la derivación precordial en la zona transicional en la que el segmento ST permanecía isoeléctrico, y se localizó el vector del ST perpendicular a esa zona8. Cuando la zona transicional estaba entre V1 y V2, el vector horizontal del ST se localizaba paralelo al plano frontal.
Los cambios del segmento ST se evaluaron a 60 ms del punto J del complejo QRS. El cambio del eje del QRS entre 1° y 90° (cuadrante B) se consideró desviación izquierda. El hemibloqueo anterior se diagnosticó siguiendo los criterios de Rosembaum9.
Angiografía coronaria
Se realizó coronariografía a todos los pacientes: a 50 en las primeras 24 h y a 7 en los primeros 3 días. Se consideró estenosis coronaria significativa una reducción del diámetro luminal ≥ 75%. La lesión se definió como causal cuando era completamente oclusiva o mostraba estenosis severa con datos de disección local, trombo residual o placa ulcerada, y fue evaluada por dos cardiólogos sin conocer los hallazgos electrocardiográficos. La circulación colateral fue valorada siguiendo la clasificación de Rentrop et al10.
Se dividió a los pacientes en dos grupos: el grupo I incluyó a 20 pacientes con lesión severa del TCI y el grupo II incluyó a 37 pacientes sin afección del TCI. Se comparó los hallazgos electrocardiográficos entre los dos grupos.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Ilinois, Estados Unidos). Las variables continuas se expresan como medias ± desviación estándar (DE). Los cambios del ECG entre los dos grupos se compararon utilizando la prueba de la χ2 o la probabilidad exacta del test de Fisher si era necesario. Se calcularon los riesgos relativos, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo para cada variable categórica diagnóstica de obstrucción de TCI. Para las variables continuas se analizó el área bajo la curva receiver operating characteristic (ROC). Las variables del ECG asociadas independientemente con la lesión del TCI se valoraron mediante un análisis escalonado de regresión logística. Se calculó el área bajo la curva ROC del modelo de regresión logística. Todas las estimaciones se hicieron con sus intervalos de confianza del 95%. Se consideró significación estadística si p ¾ 0,05.
RESULTADOS
Angiografía coronaria
Los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo I incluyó a 20 pacientes con lesión severa del TCI (12 varones y 8 mujeres; edad, 68 ± 14 [34-85] años). El grupo II incluyó a 37 pacientes (26 varones y 11 mujeres; edad, 65 ± 12 [35-88] años), sin lesión del TCI (19 en ACx, 10 en ACD, afección de tres vasos en 5 y ADA en 3).
Cambios del segmento ST
Se observó depresión del segmento ST en DII, DIII y aVF, respectivamente, en el 100 (20/20), el 60 (12/20) y el 95% (19/20) de los pacientes con lesión del TCI (grupo I) y en el 51 (19/37), el 35 (13/37) y el 49% (18/37), respectivamente, de los pacientes sin lesión del TCI (grupo II) (p < 0,001; p = 0,009, y p < 0,001). Se observó elevación del segmento ST > 2 mm en aVR sólo en pacientes con lesión del TCI (sensibilidad, 30%). En las derivaciones V1 y V2, un segmento ST elevado o isoeléctrico se observó en el 100 y el 75% de los pacientes del grupo I, respectivamente, comparado con el 60 y el 14% en los del grupo II (p = 0,001 y p < 0,001, respectivamente); 3 pacientes con obstrucción del TCI mostraron los cambios más significativos en DII con depresión del ST de 4 mm.
Vector del segmento ST
Los datos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos se muestran en la tabla 2. El vector del ST dirigido al cuadrante A en el plano frontal se observó en el 100% (20/20) de los pacientes con afección del TCI y el 21,6% (8/37) de los pacientes sin afección del TCI (p < 0,001). En el plano horizontal, el vector del ST horizontal o paralelo se observó en el 95% (19/20) de los pacientes del grupo I y el 8% (3/37) del grupo II (p < 0,001).
El vector del ST dirigido al cuadrante A y anterior o paralelo en el plano horizontal se observó en el 95% (19/20) de los pacientes del grupo I (fig. 2), pero en ninguno (0/8) de los del grupo II (p < 0,001) (fig. 3). Este hallazgo permitió distinguir a los pacientes con afección del TCI de los que no la tenían, con una especificidad del 100%; 7 de los 8 pacientes con el vector del ST dirigido al cuadrante A y con dirección posterior tenían obstrucción de la ACx (fig. 3); el otro paciente tenía afección trivaso con el 100% de obstrucción de la ACx. Ninguno de los pacientes del grupo I tenía el vector del ST en los cuadrantes B, C o D, comparado con el 78,4% (29/37) de los del grupo II (p < 0,001) (cuadrante B, n = 9; cuadrante D, n = 20) (figs. 3 y 4).
Fig. 2. Electrocardiograma característico en un paciente con obstrucción del tronco coronario izquierdo. El vector del segmento ST localizado en el cuadrante A (100°) en el plano frontal y anterior en el plano horizontal. Vector del QRS con hemibloqueo anterior (45°).
Fig. 3. Electrocardiograma de un paciente con obstrucción de la arteria circunfleja. El vector del segmento ST orientado al cuadrante A (150°) en el plano frontal, pero dirigido posteriormente en el plano horizontal. Vector del QRS +70°.
Fig. 4. Electrocardiograma de un paciente con obstrucción de la arteria coronaria derecha. El vector del segmento ST orientado al cuadrante D (+150°) en el plano frontal y posterior en el plano horizontal. Vector del QRS a +65°.
Vector del complejo QRS
Los datos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos se muestran en la tabla 2. El vector del QRS con desviación izquierda (cuadrante B), se observó en el 90% (18/20) de los pacientes con lesión del TCI (entre 10° y 65°) y en el 29,7% (11/37) de aquellos sin afección del TCI (entre 10° y 70°) (p < 0,01). La desviación izquierda ≥ 30° del vector del QRS, con hemibloqueo anterior, se encontró en el 75% (15/20) de los pacientes del grupo I (fig. 3) y el 5,4% (2/37) de los del grupo II (ambos con lesión de ADA) (p < 0,001). En el 62,3% (9/13) de los pacientes con lesión del TCI que sobrevivieron al episodio agudo se observó desviación izquierda transitoria del vector del QRS, coincidiendo con los cambios isquémicos en el ECG. En la figura 5 se muestran los cambios del vector del QRS en un paciente con obstrucción del TCI. El vector del ST sin desviación izquierda se encontró únicamente en el 10% (2/20) de los pacientes del grupo I, comparado con el 70,3% (26/37) de los pacientes del grupo II (p < 0,001) (figs. 3 y 4).
Fig. 5. Cambios evolutivos en el vector del QRS del paciente de la figura 3. A (fase aguda): desviación izquierda del vector del QRS (45°). B y C (tras la revascularización y resolución de la isquemia): disminución progresiva de la desviación izquierda con el vector del QRS dirigido a 15° y +5° respectivamente.
Vector del ST y vector del complejo QRS
Los datos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos se muestran en la tabla 2. El vector del ST orientado al cuadrante A con desviación izquierda del vector del QRS se observó en el 90% (18/20) de los pacientes del grupo I, en comparación con el 8,1% (3/37) de los del grupo II (p < 0,001). El vector del ST orientado al cuadrante A con desviación izquierda del vector del QRS ≥ 30°, con hemibloqueo anterior, se observó en el 75% (15/20) de los pacientes del grupo I, y en ninguno de los pacientes del grupo II (p < 0,001). Este hallazgo fue un marcador diagnóstico específico de la obstrucción del TCI (fig. 2).
Análisis multivariable
Las variables que mejor clasifican los pacientes con y sin enfermedad del TCI fueron la desviación izquierda del vector del QRS ≥ 30° y el vector del ST anterior o paralelo en el plano horizontal (tabla 3).
Algoritmo
Se elaboró un algoritmo integrando los datos del ECG. Los hallazgos en el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRS permiten identificar la obstrucción del TCI en el 100% de los pacientes. La figura 6 resume los pasos diagnósticos.
Fig. 6. Algoritmo para el diagnóstico de la obstrucción del tronco coronario izquierdo (TCI). Análisis vectorial del segmento ST en el plano frontal (vector dirigido entre 90° y 180°) y en el plano horizontal (dirección anterior o paralela), y análisis del vector del QRS (hemibloqueo anterior). El diagnóstico de obstrucción del TCI puede establecerse en el 100% de los pacientes. Se pueden seguir dos vías alternativas, dependiendo de que haya hemibloqueo anterior o no. EnfTCI: enfermedad del tronco coronario izquierdo.
DISCUSIÓN
En el SCA es fundamental identificar la obstrucción del TCI lo antes posible para poder aplicar la terapia adecuada.
Este estudio fue realizado para evaluar el valor del análisis vectorial del ECG en el diagnóstico de la obstrucción del TCI. La identificación de nuevos criterios electrocardiográficos para predecir la afección del TCI puede contribuir a un mejor pronóstico.
Se han establecido criterios diagnósticos electrocardiográficos válidos, como la lesión subendocárdica extensa3,4,6, para el diagnóstico del TCI. Yamaji et al5 concluyen que la elevación del ST en aVR mayor que en V1 tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 80% para el diagnóstico de TCI; sin embargo, como se ha señalado, su estudio no incluye a pacientes con afección de la ACx ni enfermedad trivaso6,7.
Hasta donde sabemos, éste es el primer estudio basado en el concepto de vector de electrocardiografía espacial propuesto por Grant11, que utiliza el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRS para el diagnóstico de la obstrucción del TCI.
Vector del segmento ST y elevación del segmento ST en aVR
En la obstrucción del TCI se produce una corriente de lesión subendocárdica extensa representada por un vector del ST que se aleja del área de lesión subendocárdica8. En nuestro estudio, el vector del ST se desplazaba hacia arriba y a la derecha, entre 90° y 180° (o sea, el cuadrante A) en el 100% de los pacientes con obstrucción del TCI. Esto produce elevación del ST en aVR y depresión del ST en DII. Por tanto, un vector del ST fuera del cuadrante A descarta obstrucción del TCI. En el plano horizontal, el vector del ST fue anterior o paralelo en el 95% (19/20) de los pacientes con obstrucción del TCI, con un ángulo anterior siempre ¾ 30°. Esto produce elevación del ST en V1 y depresión del ST desde V2-V3 hasta V6.
Ocho pacientes sin afectación del TCI también tenían el vector del ST en el cuadrante A, y la obstrucción de la ACx era la causa en todos los casos. En contraste con el TCI, en la obstrucción de la ACx el vector del ST siempre se dirigía posteriormente, lo que permitió distinguirlo de la afección del TCI.
Todos los pacientes del grupo II con obstrucción de ACx y elevación del ST en aVR tenían el vector del ST posterior en el plano horizontal y ninguno de los pacientes tenían ST elevado en V1. De acuerdo con estos hallazgos, la elevación del segmento ST en aVR en la obstrucción de ACx se puede atribuir a isquemia transmural severa en el área posterobasal, como señalaron Gorgels et al6, que resultan en un desplazamiento del vector del ST hacia arriba en el plano frontal y posterior en el plano horizontal.
La elevación del segmento ST en aVR en pacientes con obstrucción proximal de ADA y de TCI se ha atribuido a isquemia trasmural de la zona basal del septo interventricular debido a la oclusión de la primera rama septal de la ADA5,12. El predominio muscular en esta parte basal del septo originaria el desplazamiento del vector del ST hacia arriba en el plano frontal y elevación del ST en aVR y aVL y depresión del ST en las derivaciones inferiores13.
En el estudio de Yamaji et al5, la elevación del ST en aVR mayor que en VI distinguía al grupo de TCI del de ADA. Nosotros también encontramos más elevación del ST en aVR que en V1, pero no pudimos validar este hallazgo, ya que sólo 3 pacientes del grupo II tenían obstruida la ADA. En la obstrucción del TCI la isquemia posterior dependiente de ACx contrarresta las fuerzas isquémicas anteriores secundarias a la ADA. Esto provoca la disminución del ST en V1, como ya se ha indicado5. Para explicar la elevación del ST en aVR en pacientes con obstrucción de ACD se ha propuesto como causa la isquemia de las ramas septales de la ACD5.
La lesión subendocárdica generalizada se observa habitualmente en casos de enfermedad trivaso, obstrucción de TCI y en otras condiciones patológicas8. La elevación del segmento ST en aVR se ha observado en enfermedad trivaso4, ADA12,14-16, TCI3-5,17 y obstrucción de ACD5. Hasta ahora, ningún estudio previo había registrado elevación del ST en la obstrucción de ACx.
Este estudio muestra que la elevación del segmento ST en aVR en asociación con depresión extensa del ST se puede observar con afección deTCI, enfermedad trivaso y afección aislada de ADA, RCA y ACx. De hecho, en nuestro estudio la obstrucción de la ACx fue la más frecuente del grupo II, en el 51,3% (19/37).
Este estudio también muestra que, en la obstrucción del TCI, la lesión endocárdica difusa genera un vector del segmento ST hacia arriba y a la derecha (entre 90° y 180°) y anterior o paralelo en el plano horizontal. Entre las demás arterias coronarias, sólo la obstrucción de la ACx puede tener el vector del ST en el cuadrante A, pero en contraste con el TCI, el vector del ST con la obstrucción de la ACx es siempre posterior en el plano horizontal.
Vector del complejo QRS
La desviación izquierda del vector del QRS ≥ 30° con hemibloqueo anterior fue una variable altamente significativa para predecir la obstrucción de TCI, con una sensibilidad del 75%. Cuando se combina con un vector del ST en el cuadrante A, la especificidad alcanza el 100%. Es posible que alguno de los pacientes ya tuvieran el hemibloqueo previamente; sin embargo, la prevalencia de hemibloqueo anterior fue significativamente más alta en el grupo I que en el grupo II (el 75 y el 5,4% respectivamente, todos con afección de ADA). Por otra parte, se observó que el hemibloqueo anterior era frecuentemente transitorio y desaparecía con la resolución de la isquemia (fig. 5). Resulta algo sorprendente que este hallazgo no se haya mencionado en estudios previos de lesión de TCI.
La desviación izquierda transitoria del vector del QRS se ha observado durante la ergometría en pacientes con afección de la ADA18-20. En el estudio de Kodama et al20, el 24% de los pacientes con lesión proximal de ADA mostraron desviación izquierda transitoria del vector del QRS y sólo el 10% (3/29) tenía desviación izquierda del eje con hemibloqueo anterior. Esta desviación del vector del QRS a la izquierda sin criterios de hemibloqueo anterior (hemibloqueo anterior «incompleto») puede reflejar un trastorno de conducción escalonado del fascículo anterior de la rama izquierda debido a su distribución en abanico21. Esos autores concluyen que cambios transitorios a la izquierda del eje del QRS durante el test de ejercicio son muy indicativos de lesión proximal de la ADA.
En nuestro estudio, el 90% de los pacientes con obstrucción del TCI tenían desviación izquierda del eje del QRS, y el 75% (15/20) cumplía criterios de hemibloqueo anterior. Esta prevalencia tan alta probablemente se deba a la gravedad de la isquemia del SCA con necrosis aguda en muchos pacientes. Los trastornos de conducción transitorios durante la prueba de esfuerzo se han relacionado con alteraciones de conducción dependiente de frecuencia18, y especialmente con isquemia miocárdica18-20. En nuestro estudio, el cambio izquierdo transitorio del vector del QRS no se relacionó con aumento de la frecuencia cardiaca; se asociaba siempre a cambios isquémicos del ECG, y todos los pacientes mostraron la mayor desviación izquierda del eje durante la fase más aguda, y disminuía en paralelo a la mejoría de la isquemia (fig. 5).
Por tanto, la isquemia severa del sistema de conducción que afecta al fascículo anterosuperior de la rama izquierda parece el mecanismo más razonable. Quizá el llamado bloqueo preinfarto podría tomar parte. Esto determinaría un retraso en la activación y conducción de las áreas isquémicas anterosuperiores, por lo que las fuerzas terminales se dirigirían hacia la zona isquémica22.
Limitaciones
El número de pacientes es escaso por la relativamente baja prevalencia de las obstrucciones agudas del TCI que llegan al hospital. El estudio es retrospectivo y nuestros hallazgos deberían ser confirmados con diseño prospectivo. Se seleccionó el ECG que mostraba los cambios más pronunciados durante la isquemia. Por lo tanto, nuestros hallazgos pueden no ser reproducibles en un contexto donde no se registre frecuentemente el ECG. Sólo se seleccionó a pacientes con elevación del ST en aVR y depresión del ST en seis o más derivaciones, por lo que los hallazgos del estudio son aplicables sólo a este patrón electrocardiográfico. Por otra parte, aunque se podría no haber detectado alguna obstrucción de TCI, parece poco probable, ya que no encontramos a ningún otro paciente con obstrucción de TCI en nuestro registro hospitalario durante ese período. No se pudo comparar los datos de los pacientes con obstrucción de TCI con los de obstrucción de ADA, ya que sólo 3 pacientes tenían esta arteria afectada. Los pacientes con obstrucción de la ADA tienen elevación del ST en las derivaciones precordiales y raramente (sólo 3 casos en nuestra serie), depresión del ST en seis o más derivaciones. Por otra parte, los rasgos del ECG en la obstrucción de la ADA a diferentes niveles han sido bien descritos y habitualmente no plantean problema diagnóstico12,14,23. El vector del ST usualmente no se dirige al cuadrante A.
CONCLUSIONES
En pacientes con SCA y depresión difusa del segmento ST, el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRS distingue la obstrucción del TCI de otras lesiones coronarias. El uso de un algoritmo diagnóstico basado en el análisis del vector del ST en el plano frontal (vector de 90° a 180°) y en el plano horizontal (con dirección anterior o paralelo) y el análisis vectorial del QRS (desviación izquierda con hemibloqueo anterior) permite el diagnóstico de obstrucción de TCI. La posibilidad de establecer un diagnóstico precoz de obstrucción de TCI diferenciándolo de la afección de las otras coronarias es muy relevante en
la practica clínica.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Marta Pulido por su asistencia editorial.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
ACD: arteria coronaria derecha.
ACx: arteria circunfleja.
ADA: arteria descendente anterior.
SCA: síndrome coronario agudo.
TCI: tronco coronario izquierdo.
Correspondencia: Dr. J.A. Prieto-Solís.
Unidad Coronaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. de Valdecilla, s/n. 39008 Santander. Cantabria. España.
Correo electrónico: ucopsj@humv.es
Recibido el 18 de abril de 2007
Aceptado para su publicación el 24 de septiembre de 2007