La inexistente evidencia científica sobre el efecto del tratamiento cardiovascular en la capacidad infectiva de SARS-CoV-2 o en la progresión de la enfermedad COVID-19, los mecanismos que potencian el daño cardiaco y la trombosis en pacientes con COVID-19 y la cardiotoxicidad del tratamiento antiviral permite plantear la necesidad de tests diagnósticos que ayuden a la toma de decisiones terapéuticas de los profesionales sanitarios. A continuación, se detallan 5 aspectos importantes:
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La hipertensión, la diabetes y la enfermedad cardiovascular son las comorbilidades más prevalentes en los pacientes con COVID-191. Aunque no parecen afectar a la capacidad infecciosa del virus2, potencian la gravedad de la enfermedad. Uno de los mecanismos comunes de dichas afecciones es el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Su tratamiento disminuye la concentración de angiotensina II o su actividad, ya que contribuye a la inflamación y la disfunción endotelial. SARS-CoV-2 utiliza la enzima de conversión de la angiotensina tipo 2 (ECA2) y la proteasa TMPRSS2 como entrada en la célula huésped. Esta enzima convierte la angiotensina II en una isoforma con actividad antiinflamatoria y vasodilatadora. Es necesario clarificar si la sobreexpresión de la ECA2 tisular, en situaciones patológicas o inducida por tratamientos, potencia la infección por SARS-CoV-2 o suple su deficiencia para reducir la inflamación y la vasoconstricción cardiacas, pulmonares o renales. Asimismo se necesita estudiar la regulación de la concentración sérica de ECA2 y su papel en reducir la afinidad de SAR-CoV-2 por la ECA2 tisular y, en consecuencia, la infección (figura 1).
Figura 1.Representación de la importancia de la enzima de conversión de la angiotensina tipo 2 (ECA2) y la proteasa TMPRSS2 para el inicio de la infección por SARS-CoV-2. Polimorfismos de ECA2 o ECA2 soluble pueden afectar a su unión celular. El incremento de expresión tisular de ECA2 puede incrementar su disponibilidad para infectar o proteger convirtiendo la angiotensina II a angiotensina (1-7). Ang: angiotensina.
(0.3MB). - 2.
La determinación de las variantes del gen de la ECA2 en la población podría identificar el grupo con menor riesgo de infección por SARS-CoV-2. Tendrían especial interés las descritas y asociadas con hipertensión esencial (rs2074192) o fibrilación auricular (rs4240157, rs4646155, rs4830542)3. También las variantes de SLCO1B1 o BDKRB24, asociadas con pacientes con toxicidad por inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y con síntomas similares a COVID-19, podrían descartar falsos positivos.
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Un alto porcentaje de los pacientes con COVID-19 sufren eventos cardiacos durante su hospitalización. Por ello, habría que destacar la necesidad de marcadores plasmáticos de daño cardiaco como la troponina cardiaca I de alta sensibilidad o lactato deshidrogenasa y funcionalidad cardiaca.
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También existe una alta prevalencia de eventos trombóticos macrovasculares y microvasculares en pacientes con COVID-19. Las altas concentraciones de dímero D, fragmento proteico resultante de la coagulación, fueron predictoras de mortalidad5. Sin embargo, la determinación de marcadores de las fases iniciales del proceso de coagulación podría prevenir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, pulmonares y renales. No hay que olvidar que la ECA2 se expresa en el endotelio y su activación por citocinas proinflamatorias desencadena la producción del factor tisular, la adhesión plaquetaria y la activación de la cascada de la coagulación (figura 2).
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Los tratamientos probados en pacientes con COVID-19 se centran en reducir la reproducción viral o la inflamación (p. ej., el medicamento antipalúdico del grupo de 4 aminoquinolinas). Sin embargo, este último podría causar cardiotoxicidad, con disfunción sistólica y prolongación del intervalo QT6. En este sentido, se requieren marcadores tempranos para prevenir la cardiotoxicidad irreversible.
En conclusión, las estrategias preventivas y terapéuticas para la COVID-19 mejorarán con marcadores que identifiquen a la población con mayor susceptibilidad patológica, genética y farmacológica de infección por SARS-CoV-2 (regulación de ECA2) y que monitoricen los mecanismos implicados en la progresión de la enfermedad (daño cardiaco, trombosis y cardiotoxicidad).