El abordaje híbrido de las cardiopatías congénitas permite evitar la circulación extracorpórea a recién nacidos con alto riesgo. Dicho abordaje consiste en el cerclaje (o banding) quirúrgico de ambas arterias pulmonares y la colocación percutánea de un stent en posición ductal1. Este procedimiento se ha descrito sobre todo en el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico2 y, más recientemente, en diferentes formas de lesiones obstructivas del corazón izquierdo, como la interrupción del arco aórtico3.
Se presenta el caso de un recién nacido con interrupción del arco aórtico tipo B y comunicación interventricular grande perimembranosa. De los antecedentes perinatales destacaban un crecimiento intrauterino retardado tipo 1, con un peso al nacimiento de 2.059g para una edad gestacional de 37 semanas, y atresia anal.
Dados el bajo peso al nacimiento, el tamaño de la comunicación interventricular y la malformación digestiva, se decidió un abordaje híbrido de la cardiopatía. A los 28 días de vida y con 2.500g de peso, se realizó un cerclaje bilateral de ambas ramas pulmonares, con buenos resultados, y quedó un gradiente máximo en ambas ramas pulmonares de 70mmHg. A los 34 días de vida, se lo derivó a la sala de hemodinámica para la colocación de un stent en posición ductal. La arteriografía pulmonar demostró un ductus arterioso de 18mm de longitud, 5mm de diámetro en su porción más estenótica y 7mm en sus extremos (figura 1A,B y vídeo 1 del material adicional). Por vía arterial, se implantó el stent autoexpandible Sinus-SuperFlex-DS (OptiMed, Alemania) de 8 × 18mm en el ductus arterioso (figura 1C,D y vídeo 2 del material adicional). El procedimiento fue exitoso y transcurrió sin incidencias, por lo que se suspendió la perfusión de prostaglandinas y se inició la antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico.
A: arteriografía en visión lateral a la altura del tronco pulmonar en cuya parte superior se visualiza el ductus arterioso estenosado en el tercio medio (asterisco) conectando con la porción distal del arco aórtico interrumpido y en la parte inferior, la rama pulmonar izquierda (flecha blanca) y la rama pulmonar derecha (flecha negra). B: arteriografía en visión posteroanterior a la altura del tronco pulmonar. C: colocación por vía arterial del stent Sinus-SuperFlex-DS en posición ductal. D: arteriografía pulmonar tras el procedimiento.
En la ecocardiografía de control a las 24 h del procedimiento, coincidiendo con una situación de oliguria progresiva, se evidenció una estenosis del stent de 3,7mm a nivel del tercio medio, junto con un gradiente de presión máxima de 70mmHg (4,1 m/s) en el shunt derecha-izquierda (figura 2A). En ese momento se reiniciaron las prostaglandinas, con lo que se obtuvo un descenso del gradiente a 15mmHg (1,9 m/s) y una reexpansión parcial del stent. En la sala de hemodinámica se confirmó el colapso del stent en el tercio medio y su inestabilidad (figura 2B y vídeo 3 del material adicional). Se procedió a colocar el stent Formula 8 × 24mm por el interior del stent previo, con buenos resultados (figura 2C,D). En las siguientes horas tras dicha intervención, el paciente presentó estabilidad hemodinámica que permitió la retirada de la asistencia invasiva. Sin embargo, falleció a los 10 días a causa de una sepsis.
La interrupción del arco aórtico es una cardiopatía congénita poco frecuente. Es una cardiopatía dependiente del ductus arterioso, que podría considerarse el espectro más extremo de la coartación de aorta y puede concurrir con una comunicación interventricular. Aunque la cirugía con anastomosis directa término-terminal es el tratamiento de elección, la presencia de comorbilidades o lesiones concomitantes aumenta el riesgo quirúrgico y la morbimortalidad3. Por este motivo, el abordaje híbrido confiere una solución temporal satisfactoria para este tipo de pacientes.
Inicialmente, se describió el uso de stents expandibles con balón para esta técnica1. Posteriormente se han comercializado stents autoexpandibles específicamente diseñados para implante en el ductus neonatal. Entre ellos encontramos el stent Sinus-SuperFlex-DS (SSF). Aunque específicamente diseñado para el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, se ha descrito su aplicación en numerosas cardiopatías congénitas dependientes del ductus arterioso. Pese a ser un stent de nitinol, su fuerza radial podría ser menor que la mostrada por los stents expandibles con balón4. Se han descrito casos de colapso del stent autoexpandible SSF en posición ductal, fundamentalmente en casos con cierta estenosis ductal antes del implante, al igual que en nuestro caso. Betrián-Blanco et al.5 publicaron el caso de un recién nacido con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico en el que, a las 48 h del implante de 2 stents SSF telescopados, se evidenció el colapso del primero. Recientemente, Hribernik et al.6 han publicado una serie de 5 casos que, semanas después del implante, también sufrieron el colapso del stent SSF.
Por todo ello, se preconiza que la estenosis ductal debe tenerse en cuenta a la hora de decidir qué tipo de stent implantar y que, en caso de que la haya, los stents expandibles con balón posiblemente aporten más fuerza radial que los autoexpandibles4. El colapso del stent autoexpandible SSF es posible. Recomendamos una vigilancia clínica y ecográfica estrecha durante las primeros horas y días tras su colocación.
Los autores confirman que obtuvieron el consentimiento informado por escrito del representante legal del paciente para publicar el caso, incluidas las imágenes.
FINANCIACIÓNSin financiación.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESP. Agudo-Montore, I. Guillén-Rodríguez y F. Coserria-Sánchez revisaron la literatura, seleccionaron las imágenes y los vídeos y redactaron el manuscrito inicial. B. Manso-García y A. González-Calle revisaron el manuscrito inicial e hicieron las correcciones oportunas. Todos los autores contribuyeron en el tratamiento del paciente y revisaron y aprobaron el manuscrito final.
CONFLICTO DE INTERESESSin conflictos de intereses.