Sra. Editora:
El ductus arterioso persistente (DAP) afecta a más del 60% de los prematuros menores de 28 semanas de edad gestacional1,2.
El enfoque terapéutico del DAP consiste en el tratamiento médico con indometacina o ibuprofeno, y la ligadura/grapado quirúrgico como terapia de rescate. La cirugía no está exenta de complicaciones2-4, con una mortalidad que oscila entre el 1 y el 10%2,5,6.
Presentamos el caso de un neonato de 1.700 g de peso, sometido al cierre percutáneo del DAP.
El neonato nació mediante cesárea en la semana 29, con un peso de 1.380 g. Requirió administración de surfactante, ventilación mecánica y soporte inotrópico desde el nacimiento. Presentaba síndrome polimalformativo consistente en atresia duodenal, atresia de coanas, atresia esofágica tipo III, fisura palatina, comunicación interventricular (CIV), comunicación interauricular (CIA) y DAP.
A los 4 días se realizó esofagoplastia y duodenoplastia, con accesos quirúrgicos vía toracotomía lateral derecha y laparotomía anterior. Recibió dos ciclos de indometacina, que resultaron ineficaces para el cierre del ductus.
Fue remitido a nuestro centro a los 19 días, en situación de extrema gravedad. Dependiente de ventilación mecánica, con displasia broncopulmonar y atelectasia en el lóbulo superior derecho, insuficiencia cardiaca congestiva y sepsis nosocomial por Staphylococcus epidermidis. En la ecocardiografía se evidenció CIA OS pequeña, CIV perimembranosa de 3,5 mm y DAP de 3 mm en el extremo pulmonar. Se administró ciclo de ibuprofeno, tras optimización de hematocritos y balance hídrico, y se objetivó persistencia del ductus. Tras valorar el alto riesgo quirúrgico se decidió realizar cierre percutáneo.
Cateterismo diagnóstico (fig. 1): vena femoral derecha (Introductor Terumo® 4F). Heparinización, 100 U/kg. Registro de oximetrías y presiones a través del ductus y la CIA, con resultado de importante hiperaflujo pulmonar, fundamentalmente secundario a ductus (Qp/Qs total, 6,27; calculado para CIV y CIA de 2,78), presiones pulmonares sistémicas con resistencias normales. Se decidió implante con dispositivo y reevaluación de cirugía de CIA y CIV en un segundo tiempo.
Fig. 1. Angiografía en aorta descendente, que delimita la morfología del ductus arterioso persistente (DAP): tipo E, con el extremo aórtico mayor que el extremo pulmonar. Ao: aorta descendente; TP: tronco pulmonar. *DAP.
Intervención (fig. 2): acceso anterógrado del ductus (vertebral 4F Terumo®). No se realizó acceso arterial para minimizar la morbilidad. Ductus tipo E, diámetro aórtico de 4 mm, pulmonar de 2,2 mm y longitud de 9 mm. Implante del dispositivo tipo Detachable Coil 5-PDA 4 (Cook®). En el control final de posición de dispositivo no se observaron estenosis ni cortocircuito residual.
Fig. 2. Control en escopia antes de la liberación. Obsérvese el control ecográfico transtorácico (*) y el dispositivo normoposicionado, con tres espiras en la ampolla ductal (1) y una en el lado pulmonar (2).
En los siguientes días, se evidenció mejoría de la situación clínica, lo que permitió la retirada del soporte inotrópico y el descenso de los parámetros del respirador. A los 65 días de vida presentó sepsis nosocomial con focalidad intestinal, y falleció a pesar de la terapia antibiótica.
El cierre percutáneo del DAP se ha descrito hace más de 40 años y ha mostrado su eficacia y seguridad1,4,6,7, pero hay muy pocos casos descritos con menos de 2 kg4,8-10.
La tasa de fracaso del tratamiento médico oscila entre un 10 y un 56%2,4. Aunque la recomendación actual es proceder al cierre quirúrgico del DAP cuando el tratamiento médico ha fallado o está contraindicado1,2, se ha alertado sobre la repercusión negativa que podría tener una cirugía en el estado de un prematuro críticamente enfermo2-4, por lo que se han desarrollado técnicas menos invasivas5 y se han diseñado dispositivos para cierre percutáneo7,8,10.
En nuestra opinión, aunque la selección de los pacientes es de suma importancia, creemos que se debe considerar individualmente el cierre percutáneo como una alternativa en el tratamiento del DAP del neonato prematuro.