El drenaje venoso pulmonar anómalo (DVPA) es una afección congénita caracterizada por la conexión anómala de una (parcial) o todas (total) las venas pulmonares, con un drenaje patológico en una región anatómica diferente de la aurícula izquierda, principalmente el sistema venoso, que origina un shunt izquierda-derecha (en ausencia de hipertensión pulmonar irreversible) y, en caso de ser significativo, dilata las cavidades derechas1.
Nuestro grupo ha demostrado la excelente variabilidad interobservador e intraobservador de la técnica cardiorresonancia magnética (CRM)-4D Flow en la valoración de shunts2. Esto permite el análisis retrospectivo de flujos sistémicos/pulmonares a diversos niveles en una única adquisición volumétrica3.
Se muestra el análisis de CRM-4D Flow en 2 pacientes con drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (DVPAP) previo y posterior a la cirugía de corrección. Para todo ello se obtuvieron los consentimientos informados respectivos, y se contó con la aprobación del comité ético de nuestro hospital. El primero era un varón de 26 años, asintomático, remitido a CRM por bloqueo completo de la rama derecha en el electrocardiograma, con dilatación de cavidades derechas en el ecocardiograma transtorácico y DVPAP de vena pulmonar derecha superior y media observada en la CRM. La segunda era una mujer de 30 años, asintomática, remitida a CRM por soplo cardiaco y dilatación de las cavidades derechas en un ecocardiograma transtorácico; en la CRM se encontró un DVPAP de vena pulmonar superior derecha, asociado con comunicación interauricular tipo seno venoso superior (CIA-SVS), así como una vena cava superior izquierda persistente (VCSip).
Las CRM-4D Flow se realizaron en un resonador GE 1.5T Óptima MR450w (GE-Medical-Systems, Estados Unidos) con antena de 32 elementos, adquiridas con infusión de 0,15 mmol/kg de gadobutrol (Gadovist 1-mmol/ml, Bayer; Países Bajos), seguido de suero salino. La codificación de velocidad (VENC) utilizada fue de 150 cm/s para la adecuada valoración simultánea de flujos venosos/arteriales, con resolución promedio temporal de 29ms y tamaño del vóxel de 2,0 × 2,0mm. El volumen 3D planificado cubrió desde el ápex cardiaco hasta el arco aórtico, y se tomó en respiración libre con disparo retrospectivo electrocardiográfico, con un tiempo promedio de captación de la secuencia de 7-9min.
El análisis previo a la cirugía de DVPAP con CRM-4D Flow (figura 1) permite la valoración individualizada de los flujos pulmonares/sistémicos a cualquier nivel deseado. En la figura 1 se puede observar la evaluación correspondiente al paciente con DVPAP, CIA-SVS y VCSip drenando al seno coronario. Esto hace posible la valoración directa cualitativa y cuantitativa de la confluencia del shunt (VCS-DVPAP-CIA SVS) (figura 1A,B), así como de la CIA-SVS (figura 1C) y DVPAP por separado (figura 1D). Por otro lado, también puede observarse la cuantificación del flujo sistémico (figura 1E) y pulmonar (figura 1F), así como la valoración de flujos en las venas cavas: VCS (figura 1G), vena cava inferior (VCI) (figura 1H) y en VCSip (figura 1I).
Análisis de cardiorresonancia magnética con 4D-Flow para la valoración previa a la corrección de un drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (DVAP). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; Ap: arteria pulmonar; CIA: comunicación interauricular; SC: seno coronario; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VCSip: vena cava superior izquierda persistente; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
De esta manera, además de una aproximación general anatómica-funcional excelente antes de la cirugía, permite cuantificar el volumen procedente del shunt y el flujo sistémico-pulmonar. Ejemplo en la figura 1:
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Flujo en la arteria pulmonar: 141ml/latido-9,89 l/min; 87ml/latido-6,10 l/min. Flujo en la confluencia del shunt: 34ml/latido-2,39 l/min en DVPAP; 11ml/latido-0,78 l/min en VCS; 44ml/latido-3,07 l/min en VCI, y 10ml/latido-0,67 l/min en VCSip. La suma de flujos en confluencia del shunt, VCI y VCSip corresponde al flujo total en la arteria pulmonar. El volumen que pasa por la CIA-SVS se calcula indirectamente (32ml/latido: flujo confluencia shunt-VCS-DVPAP). Finalmente, previa determinación del flujo sistémico, 71ml/latido-5,02 l/min, se realiza la determinación del Qp/Qs:2.
Tras la corrección quirúrgica, la CRM-4D Flow es igual de determinante en una adecuada valoración posquirúrgica. En la figura 2 se evidencian los excelentes resultados. Por un lado, en el paciente con diagnóstico de DVPAP y CIA-SVS (figura 2A-C y vídeo 1 del material adicional) se observa la óptima redirección del DVP corregido (vena pulmonar corregida) al interior de la aurícula izquierda. También es posible evaluar la ausencia de flujo entre aurícula izquierda y aurícula derecha a nivel del parche de cierre de la CIA en el septo interauricular (figura 2B,C). Por otro lado, en el segundo paciente, con diagnóstico de DVPAP sin defecto interauricular asociado, se evidencia la adecuada corrección-redirección del drenaje a la aurícula izquierda a través de septo interauricular («CIA artificial») (figura 2D-F y vídeo 2 del material adicional). En ambos casos, sin que se observara aliasing que hiciera sospechar una estenosis de la vena pulmonar corregida, así como un Qp/Qs normalizado de 1 tras la intervención.
Análisis de cardiorresonancia magnética con 4D-Flow en la valoración posterior a la corrección de un drenaje venoso pulmonar anómalo parcial. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; Ap: arteria pulmonar; pCIAsv: parche de comunicación interauricular del seno venoso;; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; Vp: vena pulmonar; Vpc: vena pulmonar corregida.
El 4D-Flow, a diferencia de técnicas convencionales de contraste de fase 2D en CRM, posibilita la valoración de flujos arteriales/venosos en cualquiera de las 3 dimensiones del espacio mediante reconstrucción multiplanar del volumen tridimensional adquirido. Esto aporta grandes ventajas en la medición/visualización de los flujos y es de gran utilidad en la toma de decisiones sobre cardiopatías congénitas simples/complejas, antes y después de una corrección quirúrgica o percutánea4, donde la resolución temporal de la CRM y la cuarta dimensión del 4D-Flow representada por el tiempo a lo largo del ciclo cardiaco permiten una excelente visualización de los flujos en color. Todo ello, aunado a ventajas como la simultánea valoración anatómica-funcional y la realización de la secuencia en respiración libre, en nuestra opinión y experiencia, hace que la técnica se posicione como una herramienta fundamental en la práctica clínica diaria para la valoración de este tipo de pacientes.
FINANCIACIÓNEste artículo no ha dispuesto de financiación.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESJ. Urmeneta Ulloa: diagnóstico, planificación, posprocesado de CRM y elaboración del manuscrito. J. Rivas Oyarzabal: intervención quirúrgica de los pacientes. J.A. Cabrera: supervisión del manuscrito. A. Álvarez Vázquez: diagnóstico, planificación y posprocesado de CRM. A. Forteza Gil: intervención quirúrgica de los pacientes. V. Martínez de Vega: diagnóstico, planificación, posprocesado de CRM y supervisión del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESESSin conflicto de intereses.