Se presenta un caso de pericarditis aguda junto con un quiste pericárdico de localización atípica, probablemente desencadenada tras la infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), que se resolvió completamente tras el tratamiento antiinflamatorio. La etiología vírica es la más frecuente en la pericarditis aguda1. Recientemente se han documentado casos de pericarditis tras la infección por SARS-CoV-22. En la literatura hay casos de desaparición de quiste pericárdico, pero ninguno con la localización atípica que describimos3,4.
En mayo de 2020, acudió a urgencias un varón de 21 años (que dio su consentimiento informado a las pruebas y autorizó esta publicación), sin antecedentes de interés, por fiebre de 39°C y dolor torácico de características pericárdicas de 12 días de evolución. Mes y medio antes, había presentado un cuadro de 1 semana de duración de tos, fiebre, cefalea, odinofagia y mialgias, que se diagnosticó como «sospecha de COVID-19» por contacto estrecho con un conviviente con reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2 positiva. En aquel momento no se le realizaron RT-PCR ni estudio serológico por su escasa disponibilidad.
A su llegada tenía la presión arterial en 115/80 mmHg, con frecuencia cardiaca de 110 lpm, saturación de oxígeno basal del 95% y temperatura de 37,2°C. En la exploración física destacaba un roce pericárdico. El electrocardiograma mostraba descenso del segmento PR y elevación cóncava difusa del segmento ST con voltajes conservados. La radiografía de tórax mostró un marcado ensanchamiento mediastínico (figura 1A) que obligó a realizar una tomografía computarizada (TC) torácica urgente para descartar síndrome aórtico agudo; en ella se observó derrame pleural bilateral y derrame pericárdico con extensión cuantiosa por el receso pericárdico aórtico superior, con realce pericárdico tras administración de contraste intravenoso (figura 1E-G). La aorta, las arterias pulmonares y el parénquima pulmonar no presentaban alteraciones significativas.
En los análisis destacaba la elevación de proteína C reactiva (175 mg/l) y ferritina (408 ng/ml). El ecocardiograma mostraba cavidades cardiacas de tamaño normal, función sistólica biventricular conservada y derrame pericárdico general de predominio posterolateral (1,2 cm), sin signos de deterioro hemodinámico. Con el diagnóstico de pericarditis aguda, se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico (1 g/8 h) y colchicina (1 mg/24 h).
Se realizó una resonancia magnética cardiaca (RMC) en la que se observaba, adyacente al derrame pericárdico predominantemente superior, un quiste con pared fina de localización mediastínica superior de 7,6×7×9,7 cm (figura 2A-C) cuyo contenido presentaba una intensidad de señal mayor que el derrame pericárdico, lo cual indicaba un mayor contenido proteico. En las secuencias de pronación, tanto el derrame pericárdico como el líquido pleural se desplazaban anteriormente, mientras que el quiste mencionado permanecía en localización posterior. Los hallazgos indicaban pleuropericarditis aguda junto con quiste pericárdico de localización atípica.
Quiste pericárdico (flechas) en la resonancia magnética cardiaca en cortes axial (A), coronal (B) y sagital (C). Resonancia magnética cardiaca al mes del alta que muestra resolución completa; cortes: axial (D), coronal (E) y sagital (F). Ecocardiografía del plano supraesternal al ingreso (G: con quiste pericárdico, flecha) y al mes de la resolución (H).
La evolución del paciente fue tórpida, con persistencia del dolor torácico, picos febriles, aumento de proteína C reactiva hasta 329mg/dl con procalcitonina normal, empeoramiento radiológico (figura 1B) y aumento del derrame pericárdico (hasta 2,2 cm posterolateral) sin deterioro hemodinámico. Por ello se introdujeron corticoides intravenosos (0,5 mg/kg/24 h). En las 48 h posteriores, el paciente experimentó una franca mejoría clínica y analítica. Una semana después, el ecocardiograma ya no mostraba derrame pericárdico, aunque persistía el quiste pericárdico. Los marcadores de daño miocárdico fueron normales en todo momento. Los hemocultivos fueron negativos.
Se realizó un cribado etiológico con serologías víricas, que descartó infección aguda por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus varicela-zóster, parvovirus B19, toxoplasmosis y virus de la inmunodeficiencia humana. La RT-PCR para SARS-CoV-2 y las determinaciones serológicas de IgM e IgG frente a SARS-CoV-2 fueron negativas. Los marcadores tumorales, el estudio inmunológico y la tirotropina fueron normales. El Mantoux fue negativo.
Tras la mejoría clínica, analítica y radiológica (figura 1C), se dio de alta al paciente. No obstante, dada la persistencia del quiste pericárdico, se lo remitió a cirugía torácica para valorar un tratamiento invasivo. La RMC realizada 1 mes después mostró la resolución completa del derrame pleural, el derrame pericárdico y el quiste relacionado (figura 2D-F), por lo que fue innecesario el tratamiento quirúrgico.
Los quistes y divertículos pericárdicos son una entidad benigna e infrecuente (incidencia, 1:100.000) que supone el 6% de las masas mediastínicas1,5,6. Suelen ser de origen congénito y en menor proporción son adquiridos con origen inflamatorio5. La localización más frecuente es sobre el ángulo cardiofrénico derecho (51-70%), seguida del izquierdo (28-38%) y es rara su localización en el mediastino superior5. Suelen ser únicos, simples y con un tamaño <5 cm5. Generalmente asintomáticos, son un hallazgo incidental en las radiografías de tórax rutinarias5. Otras técnicas diagnósticas son el ecocardiograma, la TC y la RMC5. Los quistes de gran tamaño pueden dar síntomas por compresión y ocasionar complicaciones graves como el taponamiento cardiaco5. Para los casos sintomáticos, la primera línea de tratamiento es el drenaje percutáneo; su tasa de recurrencias es del 30%, en cuyo caso requeriría resección quirúrgica1.
A diferencia de los quistes, los divertículos pericárdicos presentan comunicación libre con el espacio pericárdico, que se identifica por los cambios del contorno y el tamaño con los cambios de posición o con la respiración6. En nuestro caso, pese a que algunas proyecciones de la RMC podrían indicar cierta conexión entre el quiste y el espacio pericárdico, no parece que hubiera una comunicación abierta y libre que permitiera el paso de líquido. La ausencia de cambios en el tamaño de la masa pericárdica con los cambios posturales, la mayor intensidad de su contenido respecto al derrame pericárdico (característico de los quistes pericárdicos6) y su persistencia cuando el derrame pericárdico se había resuelto por completo nos inclinan a pensar que se trata de un quiste pericárdico.
El aumento del quiste pericárdico durante el episodio de pericarditis aguda se podría explicar bien por la propia reacción inflamatoria acaecida en las serosas, bien por una eventual continuidad anatómica. Nuestro caso ilustra que, en pacientes con quistes pericárdicos con componente inflamatorio, podría plantearse inicialmente el tratamiento conservador.
FINANCIACIÓNNo ha habido ninguna fuente de financiación.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores han contribuido en la elaboración de este artículo.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran que no existen conflictos de intereses.